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1 引言

心理咨询与治疗的整合思路已经成为当今临床心理学界的大趋势［1］。Gilbert和Orlans提出[2]，整合治疗是指用整体的视角来看待个体（即认为个体是认知、行为、肉体和精神的整合体），也是指各种心理疗法的理论和技术的整合，还指咨询师个人成长和临床职业的整合，以及咨询师的研究和临床实践的整合。訾非认为，心理空间具有复杂性和不确定性，这个空间一方面受到个体生存的外部世界的影响，一方面又受到个体的生理因素的影响[3]。所以整合思路的心理咨询与治疗，需要探究复杂的心理生态系统中各元素之间的具体关联和细微互动，贴近心理空间的即时经验去把握咨询节奏。訾非把生态与整合思路结合起来，在面向完美主义与强迫性人格的心理咨询与治疗过程中，融合精神分析、人本主义治疗和认知行为疗法，把内观、表达性治疗的技术与谈话治疗技术结合进来，发展了感受分析治疗模式[4]。这种治疗模式主张综合看待心理症状背后的生物、心理和社会因素及其相互作用，主张在咨询与治疗的不同阶段，不同流派的方法与态度所占比重各有不同，在同一个咨询小时中，不同流派的方法也能够结合使用。

完美主义作为强迫性人格障碍的一个典型特征，被认为是低自尊、焦虑、强迫、抑郁、拖延、人际关系不良等多种心理问题的一种人格易感基础[6]。一般而言，在精神分析领域，强迫性人格障碍被看成是一种较为轻度的人格偏差类型，即Kernberg所认为的神经症人格水平。不过对强迫性人格的内在动力基础的研究发现，部分强迫性人格者与自恋性人格具有颇多的相似性。McWilliams认为这部分来访者应该被评估为自恋性人格者。但是考虑到自恋越来越被视作多数人格障碍的动力基础，保留强迫性人格的诊断，而认为强迫性人格存在至少两种类型，即以超我过于刻板为特征的神经症水平的强迫性人格，以及以较为原初的夸大自体和理想化自体客体为特征的自恋水平的强迫性人格，则可能是更好的选择。

本文的来访者是一例有自恋性人格特征的强迫性人格者，接受了两年的长期心理治疗。虽然来访者的情绪症状并不特别严重，但由于其抑郁有其强迫性人格作为背景，恶劣心境长期存在，对其社会和生活适应影响巨大，不得不经历一个较为漫长的心理治疗过程。这个过程中体现了笔者在咨询理念和实践方面的生态—整合视角。

2 案例背景

戴维（化名），男，是南方某城市来北方S大学读书的本科生，20岁，学理科专业。初次来寻求心理咨询的时候正是大学三年级开学后的第三周。他的主诉是心情不好，已经持续一个星期。戴维说这种情况自上大学以来已经反复出现，心情不好的时候感觉做什么都没有意思，提不起精神，一般这种状态每个月会持续一周左右。这种时候他就不去上课，独自呆在寝室里睡觉，吃零食，偶尔看看杂志听听古典音乐。两年多来，他已经有多门功课不及格，面临退学的可能。来咨询前的几天，他的情绪比以前低落的时候更低。来咨询前一天，他走到窗口朝楼下看（他住在第十层），不由得冒出要跳下去的念头。这念头把他吓了一跳，他担心自己真的会跳下去，于是下决心来心理咨询室寻求帮助。

3 评估及咨询目标

来访者心境低落，兴趣减退，提不起精神，不由自主冒出自杀的念头，这些都提示心境障碍的可能。不过戴维的情况也并不像重度抑郁发作。他自己主动找到心理咨询中心求助，为自己的自杀念头而担忧，还能用吃零食、看杂志、听音乐的方式缓解情绪的低落，与同学们的日常交往也算正常，这些是重度抑郁发作的来访者难以做到的。戴维的思维还算敏捷，言语动作稍显无力但基本如常，也没有激烈的自罪观念与无用感，咨询师与他的交流基本上是顺畅的。

戴维说这次他的抑郁已经持续一个星期，从上大学以来就断断续续这样。戴维说自己从南方到北方来上大学，离开家庭和熟悉的文化环境，学习内容和方法也发生巨变，在大一开学的一个多月以后出现情绪低落，失望，焦虑。在入学之初，戴维的情况可以考虑适应障碍的诊断。但适应过程一般在半年之内完成。戴维已经是大学三年级的学生，不能再评估为适应障碍，除非他的生活又出现了其他变故。

戴维说这两年时间里他的情绪也有好的时候，每个月也会有几天感觉还不错，对自己还算有信心，觉得自己只要努力，就会成功。但即使在这样的状态里，依然无法集中注意力学习。咨询师此后与来访者的长程咨询中，也有一些是在戴维认为自己的状态比较好的时候进行的。在来访者描述为好的状态里，他也达不到精神医学上可诊断为“轻躁狂”的状态。

戴维在第一次咨询时填写了《症状自评量表》（SCL－90），采用的是0-4五级评分版本。各因子得分如下：躯体化0.75；强迫症状1.4；人际关系敏感1.7；抑郁1.8；焦虑1.6；敌对1.2；恐怖 1.3；偏执 1.8；精神病性 1.1。戴维在该量表上的总分为125，总症状指数为1.39。量表测试结果为阳性（SCL-90总分超过70分，考虑筛选阳性）。来访者的突出症状为抑郁、偏执、人际关系敏感和焦虑，伴有轻度强迫、敌对、恐怖和精神病性。

戴维依从笔者的建议，去专科医院挂了精神科门诊。医生的诊断是轻度抑郁，开了抗抑郁药物。此后的心理咨询，都是在戴维服用小剂量的抗抑郁药物的背景下进行的。

经过一段时间咨询之后，戴维就很少担心自己会从楼上跳下去了，他主要的困扰是重复出现的情绪低落，以及学习的困难。根据DSM-V（APA，2013）的评估标准，戴维的长期的抑郁心境已经超过两年，对社会适应的影响比较明显，可以够得上恶劣心境（持续性抑郁障碍）的诊断。

在咨询的最初阶段，咨询所指向的是两个相互关联的目标：缓解抑郁情绪和应对学业压力。戴维希望通过咨询，走出情绪低落、心情不好的状态。他也希望通过咨询，让自己多少能够通过考试，改变濒临退学的窘境。

4 对求助问题的成因的初步分析：咨询的早期阶段

也许最初的适应障碍引发的学业问题触发了连锁反应，让本可以自然恢复的适应障碍延续为长期的心境问题。如果笔者用“适应困难→情绪低落→学业困难→情绪低落”这个循环模式来对戴维的问题作出解释，看上去也合情合理。不过，去外地读大学的年青人为数众多，大多顺利度过了适应期。所以笔者认为分析戴维的情况，应该进一步收集资料。导致他目前状况的，应该还有其他因素。

从咨询的最初阶段（第1-4次）得到的信息，能让我们对戴维的情况的成因有一个初步的分析。来访者在情绪低落时，并非像重度抑郁者那样在生活适应和人际关系方面产生严重损害。他仍然可以与同学正常交往，仍然可以阅读杂志和听音乐。他主要是在特定的事情上，即去教室上课和阅读教科书，无法像从前一样能够做到。

咨询师问戴维，当你坐在教室里的时候，内心里的感受是什么。他说，他觉得老师眼睛里都是责备，责备他为何没好好学习；同学们也都以轻视嘲笑的眼光看着他，觉得他很失败。但每当他打开书本的时候，就会想到“学这些东西有什么用？”

戴维告诉咨询师，在高考的时候，他的第一志愿报的是“国内排名第一”的Q大学。他说他从小就立志要考Q大学，高考完了那些天，还觉得志在必得。他说如果再多考两分，他现在就“不会是在这里了”。他说刚知道高考不如愿的那些天倒不是特别痛苦，等来到S大学报到，渐渐地就开始失落起来。戴维从小就出类拔萃，小学成绩始终是全年级第一，初一是全年级第一。初二时成绩有所下降，但总还是年级前十名。高中的成绩自然也是名列前茅，虽不是第一，但也几乎总是年级前五名。戴维说，考上Q大学意味着成功，高人一等。

在大约第三次咨询的时候，戴维告诉笔者，从小学开始，每天晚上不是爸爸就是妈妈看着他写作业。从初二的时候开始，戴维就希望一个人呆在屋子里学习，讨厌父母看着自己。但他的抗议从未奏效。

高中的时候他对背后的父母已经“忍无可忍，极力反抗”，父母也就取消了持续的看守，而是偶尔来他的房间坐一会儿，但他的房门是不许关上的。

尽管如此，戴维并不认为考上最好的大学是他父母的愿望，他认为父母只是期望他考上重点大学而已。戴维有个比他大四岁的姐姐，早两年已经从与Q大学齐名的另一所大学毕业。姐姐在中小学期间，父母从来不会坐在她身后看着她写作业。在他们眼里，女儿听话、认真，是好学生的典范，戴维呢，浮躁好动，如果监管，成绩就没有保证。

戴维不认为，他的父母努力培养孩子成才，是为了挽回他们人生的失败。

当年在父母有了姐姐之后，总想要一个男孩。戴维的父亲本是一个中学物理老师，还是个年级组长，即将成为副校长。但是生了戴维，就丢了工作。在刚被开除不久，父亲开了一年多的出租车，然后就生了病，是不太严重的浅表性胃炎，于是就没再开车，而是呆在家里，负责做饭、洗衣、收拾房间，成了家里的保姆，一直到现在。戴维家的经济由他妈妈一个人的收入支撑。有时候他家需要戴维的祖父母在经济上有所支持。

从这里，我们能看到心理问题受到家庭以及社会生态系统的影响。

从以上这些初步的资料，我们大致可以对来访者当下问题的原因作出进一步的推测。我们把戴维当下的情况作出如下图所示的初步概念化：

图 1 来访者问题的初步概念化

Figure 1 A primary conceptualization of the client’s complaints

5 对关系模式、遗传、性格等因素的系统探究

5.1 原生家庭的关系模式及由关系模式中展现的遗传倾向

戴维的父亲被单位开除后，在南方某城市做了一年多的出租车司机，然后就长期呆在家里。到戴维来寻求心理咨询的时候，他父亲已经在家里呆了快二十年。这个状况，显示来访者父亲的性格可能较为敏感被动，在外在事件的打击之下或许已经出现抑郁状态。虽然父亲抱有消极的生活态度，在戴维的两年咨询里，从未抱怨父亲未能承担养家之责。他在咨询室里所表达的对父亲的不满仅限于父亲监视他学习这件事上。戴维这样形容父亲在家庭中的地位：“家里好像没有他这个人。”戴维的表情和语气显现出的是一种无所谓的心态，看不出愤怒的情绪。在戴维眼里，母亲强势，父亲软弱，占下风，戴维对他几乎是同情的。而来访者的焦虑及其引发的愤怒主要指向母亲。

戴维的父母经常吵架，“每个星期都要吵几次”。即使在戴维上大学以后，父母都已五十出头了，仍在吵，仍然是每星期好几次。吵架的缘由往往是日常琐事。戴维的母亲总觉得丈夫做事达不到她的要求：倒完开水，水瓶不放回原位；水果没有洗干净就端出来；从外面坐公共汽车回来，没有换衣服就坐到沙发上去。她会对丈夫的这些不讲究的行为一遍又一遍地纠正。戴维的父亲开始时听她唠叨并不反驳，但总有终于忍不住的时候，此时对方就愈加生气。“我辛辛苦苦为这个家，而你又为这个家付出了多少”是母亲最高频的控诉。

小时候每当父母争吵，戴维就感到害怕。随着年龄增长，害怕的程度降低了一些，但是忧伤、厌恶的情绪有增无减。戴维现在最看不得别人吵架。如果同宿舍的同学发生争执，或者在街上看到有人吵架，他就会心跳加快，心情烦恼，想尽快逃开。

母亲对于秩序和清洁的要求比大多数人要高。在戴维的记忆里，没有一个亲戚朋友对秩序的要求比得上他母亲。家里每样东西都要放在固定的位置，如果一件东西找不到，她会不惜花几个小时“疯狂地找”——即便它并不是特别重要，甚至还有其他的东西可以替代。在清洁方面，母亲的要求比较特别，家中物品有时蒙上厚厚的灰尘她也无所谓。她在意的并不是一般意义上的清洁，而是“无污染”。母亲对手、食物、衣物的洁净非常在意，担心它们会染上细菌，导致生病。家里的筷子和碗每天都要用开水煮过，即使家里并没有请客，家庭成员里也没有谁患有传染病。

大学三年级寒假回来，戴维告诉了笔者他在家观察到的情况。有天晚上他和母亲睡在一起（从小到大，他都是和母亲睡在一起的。戴维说他一个人睡不着，怕黑），睡梦中醒过来，发现母亲把一个手指放在鼻孔边。他母亲告诉他，他睡得太沉了，让她担心——他妈妈用手指试试他还“在不在呼吸”。

戴维的母亲对戴维的关心，确切地说应该是担心。她内心里的戴维是脆弱易碎的，正在遭受来自世界的威胁，她要保护他不被摧毁。在一次咨询中，笔者请戴维画了一幅以“我的世界”为主题的画。在他的画中，一圈高墙围住了自己和父母的家，高墙外是种种猛兽与野人。在高墙后头，是好几座朝向外头的大炮。在他内心里，家庭以外的世界是充满敌意的，他们需要很强的力量才能保护自己。关于这一点，我们自然会联想到因为他的出生，周围的世界对他的家庭的敌意。不过，这件事并不是戴维经常提到的“来自外部的威胁”，他更多地谈到的是他从上幼儿园到初中这段时间，在学校里经常是其他同学欺负和取笑的对象，一个原因是戴维的鼻子明显地有点“鹰钩鼻”——尽管他长着直头发黑眼睛黄皮肤。

在家庭内部，戴维觉得也得不到应有的和平。在他的“我的世界”的绘画中，高墙内的他的家庭成员之外，还放了一尊弥勒佛像。他希望这个大肚子宽容的神能给家庭带来平安。

虽然戴维在咨询中所抱怨的家人只有这个母亲，而他最依赖的也是母亲。

在他看来，他的姐姐在考学方面比他顺利，但是在工作上并非如此。她是个非常仔细的人，做事也很认真，但总是感到压力大。在大学毕业之后，姐姐一度不想找工作，觉得到社会上工作会很难。姐姐在毕业半年后她回到家乡找到了一个事业单位的工作。

与戴维的父亲不同，戴维的祖父性格开朗乐观，虽然已经七十开外，但朋友众多，喜欢旅游。这个祖父是戴维最认可和希望成为的人。

如果把戴维画的“我的世界”从象征意义上去理解，把高墙内的部分看成他的自我，高墙外看成他的世界，这个场景与戴维二十多年人生经验有着自相似性。

5.2 戴维的完美主义与强迫性人格倾向

在咨询到第五次的时候，咨询师谈到运动在缓解抑郁情绪方面的作用。戴维对咨询师提出的“运动处方”颇有兴趣。在他第六次来咨询的时候，戴维告诉咨询师，他这个星期起初真的去运动了，但后来又放弃。他本来计划每天晚上在学校的健身房举重三十分钟。戴维身材较瘦，他想“练出一些肌肉”“这样也算一举两得”。在学校健身房的第一天晚上，戴维举一边一个铁片的杠铃，到第二天，他就一边加了一片，第三天，又加了一片。这样一天一天加上去，到第五天，他就举不起来了。

咨询师问他为何如此，他说只有这样才能感到有所进展，“自己战胜了自己”。“每天都有进步不是很好吗？”咨询师问他在其他方面是否也有这样的想法时，戴维说，除了早锻炼，还包括学习，在人际关系方面倒没有这种要求。“只要是自己决定要好好做的事情，就想越做越好”，“如果不能做到最好，还不如不做”。

在笔者的咨询经验和生活经验中，看到很多的年轻人用这种方式思考问题。“如果我不能做到越来越好，我就退步了。”“我只能进步不能退步。”“如果我读书不能成为第一名，将来在事业上怎么能达到第一？”“我连考试都不能超过别人，我怎么可能在其他方面超过别人？”“我没有考上最好的学校，我很难成为最出色的人。”

考Q大学，也属于戴维追求成功的目标上的一只放满了铁饼的杠铃，要么举起它，要么干脆就放弃——但是咨询师并没有把这个思考说出来，因为为时尚早。

戴维的高标准，“不能做到最好，不如不做”的倾向，要把事情越做越好的想法，提醒咨询师戴维可能是个完美主义者。咨询师请他填写了用来评估强迫性人格倾向的《消极完美主义问卷》［4］，得到问卷总分170分，根据该问卷的常模表格，戴维的问卷总分的累积百分比接近100%，也就是说，填写这个问卷的人，平均100个人里也找不出一个在总分上高于他的。在问卷的五个维度，“害怕失败”“犹豫迟疑”“极高目标与标准”“过度计划和控制”“过度谨慎和仔细”上的累积百分比都在99%以上。这个结果提示戴维可能存在强迫性人格特征。强迫性人格是在冲动—敏感型的性格基础、缺乏关爱的功能不良的客体关系、创伤性的经历、以及对于成功和失败的极端信念的综合作用下产生的[4]，戴维的成长经验和遗传基础也符合这个观点。图2是对戴维的完美主义与强迫性人格倾向的形成因素的一个大致概括。

A易发生情绪症状的基因遗传特点（Ma：manic，冲动-躁狂倾向；De：Depressive，敏感-抑郁倾向）

B家庭客体关系模式（x-母亲，y-父亲，z-祖父，w-来访者）

C对于成功和失败的极端看法

D挫折事件（d1-少年期创伤性经历；d2-高考“失败”；d3当下的学习困难）

图 2 来访者完美主义与强迫性人格倾向的形成因素概括

Figure 2 A summary of the factors that lead to client’s development of perfectionism and obsessive-compulsive personality

6 人格动力分析

随着咨询逐渐展开，在第15次的时候，戴维告诉咨询师，他知道很有权力的人中，从Q大学毕业的人最多，他希望将来能成为最有权力的人。

从现实层面说，戴维志向很高。但是笔者不主张在咨询中与来访者探讨如何设定“合理的人生目标”。对于戴维这个年龄段的青年，目标往往具有传奇性。一个想经商的年轻人，希望成为比尔盖茨或者巴菲特；从事艺术的，则要达到梵高或者毕加索那样的高度。具有神话色彩的人生目标所提供的是强劲的心理动力和人生意义感，不具传奇性的人生目标反而不能振奋人心。自体心理学认为，人的志向就是从古老的、夸大的自体需求和对榜样的理想化里发展出来并走向成熟的[11]。咨询师认为应该通过戴维的志向去理解它背后所包含的心理动力意义。

戴维从幼儿园到中学的这段时间里，尤其在初中二年级以前，遭遇过长期的来自一些同学的欺负和嘲笑，这种经验可能激发了他对强大的权力的渴求，以此作为一种补偿。不过，如果咨询师把这种解释反馈给来访者，来访者未必会认同。受欺负与渴望强大之间的联系虽然常见，个体未必能够在感受层面上体悟到这种因果关系。当然，有些来访者可能回忆起这样的时刻：在受到欺负的时候，暗暗下决心，有朝一日我要让他们都匍匐在脚下。但更多的来访者并不能记得此种体验。戴维亦是如此。但是另一种联系他是能直接感受到的：他说当他想象自己成为了很有权力的人，就感到如同在学校里考了第一名，这种高高在上的感觉不仅仅是一种渴望，实际上也是他的一种体验。

我们其实能够扑捉到“强大了就不被欺负了”这样的心态。而且，戴维所期望的强大能保护的不仅仅是自己，也包括整个家族。

但是戴维对强大的神往更多地是停留在理想的层面，他不愿意与他人发生矛盾，甚至刻意回避矛盾。他把成功的希望寄托在好成绩和好大学上，而这个希望在他看来并没有实现，或者说遭受了重大的挫折。

从这里能够看到来访者两个相互矛盾的人格动力机制：一方面是追求成功，另一方面是对安全和依赖的渴求。且这两方面的需求，戴维都比大部分同龄人有更高的强度。

特别渴望强大而又特别害怕失败和被抛弃，构成了一种张力，这两类动机难免互相强化。成就动机越高，越可能更容易体验到失败感。在戴维的同学看来是成功的事情（例如考入当下这个重点大学），在戴维看来则是彻底的失败，他觉得自己与优秀的大学失之交臂，竟与那么多他以前看不起的人沦为一族。成就动机的受挫导致了来访者安全感和归属感的双重受挫。反过来说，戴维对失败的敏感性，强烈的不安全感，促使他把成功的标准也定得极高。在以“我的世界”为主题的绘画里，戴维所指望的能保护他和家人免于这个世界的摧毁的条件简直可以用“船坚炮利”来形容。

追求成功者，犹如一个跳高运动员，在标杆越升越高的时候，在内心里也必须接受失败的几率越来越大这个现实。而戴维并没有形成这样的心理准备。同样，对于失败，有良好适应的高追求者本应习以为常。而在戴维看来，自己不属于眼下这个“二流”大学，周围的人不够优秀。而当他在大学里开始一门接一门地出现不及格，他又觉得周围的人都看不起自己。既然戴维在中小学的时候形成了“我成绩优秀所以他们才佩服我喜欢我”这样的心态，当下他自然而然地感到别人会因为他的不优秀而看不起他。

咨询师与来访者的咨询进行到第15次之后，对个案做了进一步的概念化，描述为图3的模式。

图 3 对个案的心理动力的进一步概念化

Figure 3 A further conceptualization of the psychological dynamics of the client

笔者采用图3所示的动力结构模型解释戴维的主诉——抑郁和学习困难——的心理—社会成因。当然，戴维的状况也有其生理—遗传原因，这个不可忽略的因素是作为心理—社会因素的基础和背景而存在的。戴维母亲的性格因素也对来访者的人格发展构成影响，它不但通过她对他的态度，也通过引起戴维对它的模仿来产生影响。

此外，戴维对当下状况的防御和反思是另一个应该注意的因素。就心理防御来说，戴维通过一个人呆在宿舍里并怀疑学业的价值来缓解失败感。他对于自己过去的人生目标（考上Q大学）的价值产生了怀疑。这种怀疑，除了作为一种防御，其实也具有反思的意义，也意味着人格发展的机遇。概言之，面临当下的处境，戴维一方面防御着内心的失落和痛苦，一方面经历着人格的整合与成长；一方面在完成青春期未曾完成的叛逆过程，渴望独立自主，另一方面，他渴求依赖和依恋，害怕独立带来的不安全感。用精神动力术语来说，戴维目前正体验着依赖性的独立（dependent-independency）。

按照自体心理学家Kohut对人格水平的分类方式[12]，戴维的人格发展状态可评估为自恋水平。这个发展状态的个体受到异乎寻常强烈的和夸大的移情需求的驱动，尚不能充分意识到自己和被自己理想化的他人的局限性及有限性，也难以超脱出移情需求（包括来自他人的完美及过分的肯定、对完美的朋友及伴侣的需求，以及对理想化的崇拜对象的渴求）去意识到他人是作为独立的心理客体而存在的，更不用说能够真正共情他人的心理需求并做出反应。受强烈的自恋需求的驱使，有的个体寻求理想化的依恋对象去依附（比如渴望进入“第一流”的大学和跟随“最著名”的大师，否则便失去存在感和意义感），有的抓住一切机会展示自己，试图获得越来越多的赞美，有的则是努力做到和谐圆通、让他人无可指责，也有的通过做事的细致和可靠来获得成绩和赢得他人的认可。就戴维而言，这些不同的心理模式他都有所体现，除了在展示性方面他会显得有所保留——这当然和他成长中被嘲笑的经历以及他对自己长相的消极判断有关。戴维最典型的心理模式是完美主义，具有强迫性人格特质、自恋水平的人格结构。

笔者提出，强迫性人格者的内在动力结构是“四极自恋式”的（见图4）。在自体而言，他们一方面对自身有夸大的认知或者期望，认为自己无所不能或完美无缺，或者渴望成为那样的人，另一方面又觉得自己渺小无力或者总在预感失败。在对他人的感受上，强迫性人格者惯于把人区分成两类：完美的、伟大的、成功的、神奇的；缺陷重重的、糟糕的、卑贱的、失败的、平庸的。他们期望依附于前者，而害怕与后者发生联系。这种对于自己和他人的极端理解，便形成了自恋式的人格模式。不论是对自己的夸大或者渺小化，还是对他人的神化或者魔化，都是活在自己主观的世界而缺乏与现实世界的充分交流的表现，这种脱离现实的主观性便是自恋模式。

戴维对自身的成就有超乎寻常的要求，同时又感到自己是渺小脆弱的，他渴望进入一个能够提升他的优越感的大学去学习，当下的学校他认为是糟糕的、会把他朝着不优秀的地位往下拉。因而失望、挫折感和无助感成了他当下的主导情绪——当然，这种情绪的强度，除了人格因素，也是受到戴维的生物遗传素质和当下的处境——离开熟悉的、被照顾的环境——所影响的。

图 4 强迫性人格者的四极自恋式人格结构（见[5]）

Figure 4 The quadripolar narcissitic personality structure of the obsessionals

7 咨询方法及过程回顾

本个案的咨询，采用的是感受分析模式。这是笔者把精神分析、人本主义心理治疗和认知行为疗法结合起来的一种生态-整合的咨询方式[4]。

笔者把咨询中所经历的过程概括成下图5。它可以大致分成“理解与判别”“解析与领悟”“修复与成长”和“文化的反思”四个阶段。

图 5 感受分析咨询的四阶段[4]

Figure 5 The four phases of the analysis of the feelings

在咨询的最初阶段，咨询师主要的工作是倾听来访者对其情况的陈述，尽可能共情来访者的感受和想法，同时对来访者的心理状况有所评估，对导致主诉的原因进行判别。在此过程中，咨询师与来访者共同面对他希望解决的问题，形成有助于来访者的表达和探索的“主体间场”。本阶段的咨询师虽然也会对来访者的陈述有所反馈，但意在激发来访者的表达、澄清问题的性质以及了解导致问题的相关因素。此时咨询师对问题的性质及原因会有初步的假设，但这些假设必须向新的证据开放，随时接受修改甚至被推翻。例如，在本咨询中，戴维提到自己在离家之前，晚上都是与母亲睡在一起，甚至上了大学之后，放假回家仍然和母亲一起睡。来访者的这个行为可以轻松地套用弗洛伊德提出的“恋母情结”理论。然而本咨询中，来访者指出，如果独自一人入睡，他的体验是恐惧感。此后的多次咨询，更多的证据表明这种体验的真实性。在0-1岁之间，戴维多数时间不在母亲身边，而是由他人照顾。所以，一个在依恋关系方面遭受过非同寻常的缺失的孩子和一个抱有深切的内疚感的母亲之间的紧密的情感联接，并不是那种“取代父亲的角色”的恋母情结理论所能完全概括的情感联接。如果从依恋关系的角度去看戴维的行为，我们就能理解戴维上大学之后体验到的非同寻常的孤独与焦虑。

虽然母亲是戴维夜里的“安全岛”，戴维对母亲的爱挑毛病、过度追求整洁、喜欢对丈夫和儿子大声指责的形象又是十分不满的。戴维在谈到母亲的这一面时，流露的是一种无奈的情绪，而不是愤怒或者仇恨，还有一点内疚感，潜台词是：这么说自己妈妈有点不太好吧。戴维对于母亲的感情是矛盾的。

因此，贴近来访者的体验去共情理解，就不会简单地把戴维的情况看成反叛或依赖，不会过分强调某一面，而是从心理矛盾的角度去理解他的内在感受。

笔者不主张在咨询的最初阶段，即理解与判别阶段仓促着手心理干预，但这并不意味着此阶段的咨询师对来访者没有起到帮助的作用。事实上，咨询师耐心地倾听来访者对自己的情况进行表述并贴近来访者的感受与思路进行共情反馈，这本身便具有治疗效果，在某些治疗流派、尤其是以来访者为中心的治疗流派看来，它们是治疗效果的主要来源。

从戴维的成长经历来看，他周围的亲人，包括父亲、母亲、姐姐，都不是善于倾听的人。他在初中和小学期间因为长相的原因遭人嘲笑也无处申诉。从这样的环境下成长起来的个体，需要有人耐心倾听他的故事。

当然，在倾听的同时，需要理解来访者的人生经验和动力需求之间的关系。当咨询师对于来访者的内在动力的理解有足够的把握，便要把他的理解以恰当的方式反馈给来访者，这是在咨询的第二阶段，即“解析与领悟”阶段做得比较多的事情。解析既包括咨询师提供的解释，也包括来访者对自身情况的自我分析。

当咨询师指出来访者的深层心理过程时，来访者可能同意咨询师的说法，也可能矢口否认。前者并不意味着咨询师的解释一定贴近了来访者的实际情况，后者也不总是意味着咨询师的解释有违来访者的实况。解释的可靠性和贴切性需要在咨询师与来访者的不断互动中逐渐显露出来。所以咨询师需要保持开放性，来访者也仍然需要在一种开放的氛围里贴近自己的经验。

解析往往从发现和体验一个因素和另一个因素之间的关联开始（例如来访者感觉到他父亲的人生经历从一定程度上促使了他的极高的成就动机，或者发现他在碰到挫折的时候无意中模仿了父亲的逃避做法）。但心理现象的发生是复杂的，随着咨询的深入，对心理现象的各种局部解释就像拼图一样逐渐汇聚成更为完整的、有结构的图景（例如图3所示）。

在这个阶段咨询师对来访者的理解会比第一个阶段更为及时地反馈给来访者。而且这个阶段的理解在很多情况下是来访者自己探索出来的。例如，来访者认为自己绝不能重复父母“失败”的一生，因此父母觉得好的东西，向他施加的规则，都可能让他重蹈父母“失败”的覆辙。来访者上大学以后试图采用与父母相反的原则行事，不对自己做出任何约束。

与戴维的咨询进行到10次以上，咨询师开始有了一些“心理干预”。不过笔者更愿意把这称为一个“修复与成长”的过程（见图5）。在之前的“理解与判别”和“解析与领悟”阶段，心理的修复与成长也在发生。不过在第三阶段，咨询师表现出比前两个阶段更多的主动性。

有条件的自尊是戴维的性格中的抑郁易感因素之一。在他看来，如果别人认为他好，他才觉得自己是足够好的。“不论我有没有成就，我都是足够好的”或者“我不需要等我有了成就之后才爱自己”，诸如此类的想法在戴维而言是不可思议的。咨询师过往的经验是，如果直接向来访者指出，不论你有没有成就，你都是足够好的，或者说，你不需要等你有了成就之后才爱自己，来访者的回应往往是：我知道你说的对，可我就是做不到。也有些来访者断然拒绝这种价值观。还有一些来访者认为这样“惯着自己”，就不会有努力的动力。戴维也是这么认为的。他也担心，假如对自己无条件地肯定，就会变成一个自大的、听不进去别人意见的人，这种人是他最讨厌的（有他母亲的前车之鉴）。所以自尊的修复要经历微妙且复杂的过程。咨询师在一次咨询中指出，世上的确有不少人根本听不进别人的意见，非常自以为是，但也有一种人，被别人的意见轻易地左右了。咨询师提出，也许你担心自己成为一个自以为是的人，但可不可以拿出一分钟的时间无条件地肯定自己，体验一下那是一种什么感觉。戴维说：“在此时此地，当我想到‘不论我做的怎么样，我都应该肯定自己’的时候，会在头脑中有一种不舒服的感觉，心脏上有一种痛苦的感觉，同时会有另一种想法出来：‘你都糟糕成这样了，居然还敢得意。’”在这种情况下，咨询师支持来访者者接纳这些感受。

中立地、不加评判地观察和体验与动机和观念想联系的感受，尤其是躯体感受，便是探索到了观念与行为的连接点——感受。人格的修复，如果从观念层面深入到感受的层面，就能更好地推动内在的探索。

当戴维逐渐改变对自己的看法，更积极地看待自己，他并没有放弃他的学业，他的成绩逐渐发生好转。他也没有因为对自己有了更多的肯定而变成一个自以为是的人，毕竟人性除了在自卑和自负之间波动，也可以成长到不卑不亢的更为成熟的状态。

在修复的阶段，来访者的改变当然不仅仅是无条件地对自己的肯定这单个因素能推动的。有待转变的内容是一系列的。比如他希望“越来越好”的完美主义倾向。再有，当强势的他人以否定的态度对待他的时候，他体验到的是无力感，自卑且羞愧。

在修复与成长阶段，除了感受的觉察，还可以诉诸感受的转化，调动内在的积极的感受。例如，在戴维着手开始学习时，他自动地想到自己“已经浪费了很多学习时间”，或者“我如果不能成绩优异，学这些有什么用？”，这些直接的负面感受来自他多年接受的一种教育文化：学习是为了成绩，成绩好才有未来。他很少体验到学习本身的乐趣、通过求知而走入世界和获得能力的乐趣。

在修复与成长过程中，咨询师和来访者探讨的主题，逐渐地就会与来访者成长背景中的文化因素有关。这种文化背景最直接的表现是家庭和学校文化，较为间接的是社会文化。文化的反思是感受分析咨询的一部分。当咨询进入到后期，咨询师与来访者的谈话越来越多地涉及这方面的内容，这就到了“文化的反思”阶段。

戴维成长于把考试成绩当成孩子成功与否的几乎唯一的评判标准的文化环境里。他全心认同这个标准，因而对于高考的结果，他只能理解成因自己智力不如别人而导致的失败，十多年的努力成为泡影。戴维所面临的这种考试文化，作为咨询师，几乎不可能回避与之进行探讨。人类的文化共同体既是一个巨大的疗愈者也是一个无孔不入的焦虑制造者，来访者走出咨询室，面对的就是这个无远弗届的“文化自体客体”。

何谓成功？不依赖于他人评价的自我奋斗是否可能？这些都是来访者在两年咨询的后期经常拿出来在咨询室里探讨的话题。于此同时，来访者还对道家哲学发生了兴趣，并拿到咨询室里来讨论。道家对人生世事的辩证理解，撼动了他曾经坚信不疑的线性思维模式（例如，只要努力，就必然成功；一分耕耘，一分收获；只有获得成功，人生才有价值；成绩越好的人，就越聪明）。来访者开始辩证地思考问题，而不是像中学的时候那样把成功-失败、爱-被抛弃等看成一些非此即彼，非黑即白的东西。在这个阶段，咨询师与来访者的工作，带有很强的“文化分析”的意味，当然这是在心理学、尤其是精神分析背景下的一种文化分析，带有很强的精神分析色彩。在精神分析领域中，弗洛姆[13]、霍尼[14]、科胡特[15]都曾经强调关注文化因素对于分析治疗的重要性。

感受分析的四个工作，理解与判别、解析与领悟、修复与成长、文化的反思，并非相互独立的过程，而是在一个个案的完整咨询历程中先后占主要地位的临床工作内容。事实上，在一个个案的咨询历程的任何一个时期，这四种工作都会出现，甚至在一个咨询时段（session）里也会出现这四种工作，它们相互补充和支撑。

8 讨论和总结

感受分析模式主张，在做个案概念化时，即回答“心理困扰为什么产生”这个问题时，要与宏大的理论保持一定的距离。假如依照经典精神分析的理论框架。戴维与母亲的关系，可以被直接贴上“俄狄浦斯情结”的标签，然后探索他压抑下去的对母亲的性的欲望。但这么做的结果，咨询师恐怕会感叹来访者的阻抗之强。

依恋理论、进化心理学、模块心理学和社会生物学的新进展让我们对于人与人之间的种种关系有了全新的认识。精神分析的客体关系与自体心理学、主体间性理论等也结合了这些全新的认识对于临床分析有了另一种探索态度，即贴近来访者经验、具体关系具体分析的态度。精神分析的自体心理学的创始人Kohut把他的分析成为“贴近经验的分析”[12]。

如果贴近戴维的经验和体验，不在解析和修复上操之过急，通常不会频繁遭遇阻抗。贴近经验的分析也意味着咨询师和来访者是合作的、共同探索的伙伴关系。这种关系里不是没有龃龉，也不是没有敌意的表达，但那种基于理论的傲慢而产生的不必要的冲突大大降低了。

对于戴维，他缺失的是一种安全的依恋感，这种缺失由来已久。他头脑中自幼开始经常闪过的与母亲分离的场面，意味着他的缺失可能发源于俄狄浦斯期之前。咨询师在这个方面的工作，肯定不是指责这种依恋的不正常。咨询师需要更进一步地去感受，尤其是帮助来访者去体验，这种强烈的依恋背后的细微面貌。从戴维的描述中，咨询师能体验到他内在的两个世界：家是安全、可靠——虽然也是恼人——的，而外面的世界是严酷而危险的。这种对于世界的二分理解在儿童早期并不少见。然而个体从幼儿向成年发展的过程中，尤其是在青春期到来之后，便会逐渐与这种内化出来的世界告别，兴致勃勃地投入一个更大的世界。在初二的时候，戴维和大多数孩子一样抵达发展的这一阶段。然而之后戴维在这方面的发展似乎停滞了。

戴维的独立性发展停滞的原因是由多种因素决定的。首先，他是一个成绩特别优异的孩子，对于名牌大学的渴望，使他把太多的经历投注在成绩考分的追求上。这个在小学阶段就总是年级第一名的学生，有着极端的成功体验。它使得追求成绩的优秀已经成了根深蒂固的习惯，并泛化到那些原本无需争强好胜的事情上。其次，戴维的母亲有着过分严苛的性格和极端的焦虑性，并不能在人格成长上给孩子提供足够的精神营养。再次，来访者的父亲也未能成为一个合适的男性榜样并对来访者所受的来自母亲的焦虑的“感染”有所缓冲。再有，戴维长期的超出常态的情绪起伏，加重了他的退缩、回避、竞争性和完美主义。这种情绪的起伏性一方面源自成长经验，另一方面也是植根于他的遗传特质。

经过两年的心理咨询，戴维的情绪变得相对比较稳定了，从大学里毕业，在某城市的某公司找到了工作。他已经按照精神科医生的建议逐渐停用了药物。就戴维的情绪改变而言，咨询师认为，至少四种因素对戴维起到了疗愈作用：精神药物治疗、心理咨询、大学的环境、社会文化环境的熏陶。精神药物在生物层面上帮助他稳定情绪；他的大学同学、老师、辅导员、行政管理部门等在情感和学业上给了他很多的关照和关注，也缓解了戴维的现实压力。他的大学所在的城市为他提供了一个有活力的文化氛围，他接触到了一些心理学、哲学和宗教思想，这些文化熏陶改变了他的超我的内容，竞争和获胜不再是全部的价值感和意义感的来源。另外，从戴维自身的心理优势来看，他是一个聪明和善良的年轻人，因而在建立与咨询师的稳定和真诚的咨访关系方面较为容易，这使得此类咨询所必须的持久性得到了保证。我们可以用生态的视角[3]去理解戴维的变化，并且把这种理解概括成图6的结构。戴维在外在生态系统（outer ecosystem）（家庭、大学、社会）中作为一个个体，通过自身的努力和与外在系统的互动由不适应发展为较为适应。他自身的心灵，作为一个内在的生态系统（inner ecosystem），也在这个过程中逐步实现平衡与开放。此内在系统的改变，是从压力的缓解、对症状的象征意义的理解、对强迫性人格倾向的觉察与变革、对自身与外部生态系统关系的领悟与改善等多方面来实现的。在此过程中咨询师的价值存在于两个方面：（1）有复愈作用的关系的持续存在；（2）咨询师作为促进来访者反观、反思和思考功能的发展的角色的存在。这两个方面在来访者的内在心灵生态系的发展方面起到承载和促进作用。咨询一方面与来访者探索对自身和外部世界的更为真实的认识，另一方面也帮助来访者在面对自身和外部世界时更具有灵活性和创造性。

概言之，对于既具有临床症状（例如本案例的抑郁情绪）又具有显著的人格发展议题（如本案例的强迫性人格倾向），并且人格方面的特征构成了症状易感性基础的案例而言，长期的心理治疗是需要的。直接针对症状的“心理干预”犹如“扬汤止沸”。面对人格层面的断然的干预，则类如“釜底抽薪”以至于动摇了其赖以生存的心理防御基础。但是治疗师面对临床症状经常不得不“救场如救火”，面对人格议题，治疗师却又必须抱持着“病去如抽丝”的耐心态度与来访者共同探索。

图 6 来访者的外部生态环境与内部生态环境

Figure 6 The outer ecosystem and the inner ecosystem of the client

基金项目

本研究受北京林业大学人文社科振兴专项计划“生态主义心理学的理论建构与实践探索（项目编号：TD2011-15）”资助。

（本案例公开发表获得来访者知情同意。）

参考文献

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