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1 背景

1.1 个案基本情况

人口统计学资料：H同学，女，21岁，汉族，籍贯湖北，大二学生，健康状况一般，长期月经不调及痛经，无宗教信仰，无家族精神病史。

主诉：来访者很害怕见到一名男性，希望通过心理咨询来缓解自己的紧张与害怕。他是来访者父母的邻居兼好友，来访者称其为伯伯，该男性退休前是一国企厂长。来访者6岁至9岁时，父母工作很忙且与该男性邻里关系较好，他每次主动提出周末带我外去玩耍时，来访者父母都欣然同意，来访者也逐渐对他产生了好感。

从初一开始，每逢周末来访者母亲就把来访者托管在他家，初一上学期的某个周末他在其家中提出通过按摩背部和胸部给来访者治疗鼻炎，来访者顿时不知所措而表现得很顺从。此情况持续了近四周，期间未发生性交行为（咨询师与H多次确认）。之后某次他让来访者脱掉裤子，来访者十分惶恐，便打岔要上厕所而趁机逃走。此后来访者非常害怕去他家，但不知怎么拒绝母亲，便找各种借口不去或躲到公园、超市里面。当来访者母亲发现不对劲后，逼来访者说出了实情，母亲说：“反正没发生什么事。”母亲的态度和回应让来访者非常痛心。

每次来访者见到他就十分不安和反感，担心他图谋不轨，此情况一直持续到高中毕业。

求助动机及过程：H主动到心理中心预约咨询，求助动机强烈。因为对该男性的害怕已经泛化到大学男老师（尤其是中老年男性），十分警惕，因担心被触碰而与他们保持一定距离。作为学生会干部，H不得不与男干事交流工作，近期其紧张的情绪十分影响自己的工作和休息（多梦、易惊醒），迫切渴望该问题得到缓解。

对个案的初始印象：初次见到H是在预约接待室，H提前来到中心，正低头看手机，穿着休闲，皮肤白皙，圆脸短发，个子偏矮，体态微胖，随咨询师进入咨询室后，H神情紧张，不敢与咨询师对视，当咨询师问到因何事前来寻求帮助时，H欲言又止，小心翼翼。

1.2 家庭情况及重要生活事件

H一家四口，父亲长期在外地工作，性格温和。母亲在当地经营一家店铺，性格急躁，比较情绪化。姐姐与H相隔2岁，性格内向文静，已参加工作，未婚。家庭成员间关系和睦，H常与父母电话联系，与姐姐联系较少。

H回忆自己6岁之前，常与姐姐吵架。因妈妈性子急，姐姐常因不好好吃饭而挨打，H很会吃饭便很少挨打。H小时候身体不太好，几乎每个月都要去诊所打吊瓶，上学后更容易生病，生病时姐姐常常“挖苦”H不用去上学还有人照顾。H小学至初中成绩良好，玩伴较多但知心朋友很少，高中阶段住校，与室友关系融洽，成绩不算拔尖但也较稳定，高中毕业考入我校。入学后H加入院学生会，因各方面表现优异被辅导员老师推选为预备党员和科研团队成员。除初一上学期的事情外，H未经历过其他重大创伤事件。

2 评估与分析

2.1 评估

确定评估目标：一是收集H的个人信息，以了解H的概况和首要诉求；二是为H畅所欲言创设安全的环境，与其建立良好的咨访关系，并奠定咨询的基调。

评估方法：1～3次动力学访谈，结合SCL-90、SDS和SAS量表结果。

评估内容及过程：评估其病史（目前病史、既往病史、发展史）；评估自我功能；评估心理觉察；评估自我反思能力；评估主要问题或诉求；评估求助的动机；评估其可利用的资源[1]。

结果及解释：（1）H主要表现为焦虑情绪困扰和月经不调及痛经等身体不适。高中毕业后H父母曾带其到三甲医院进行过全身体检，未发现器质性病变和精神障碍。（2）H曾遭受性创伤，自此变得十分紧张和担心，焦虑承受力降低。H能理解目前的情绪困扰与初中经历有一定的关系。（3）H的主要诉求在于如何缓解焦虑并使自己正常地与异性交流。H在校积极参与学生会和科研工作，与室友关系良好，与父母经常联系。（4）心理测验结果：SCL-90总分175，总均分1.94，阳性项目数44项，阳性项目均分2.7，人际关系敏感因子原始分为3分，强迫症状、焦虑和恐怖三个因子原始分均高于2分，低于3分；抑郁自评量表标准分48，未见抑郁；焦虑自评量表标准分63，显示中度焦虑。

H对症状自知，求助动机强烈，无家族精神病史，无器质性病变，有就医行为，排除了精神疾病。虽症状持续时间较长并有所泛化，但基本社会功能正常，其焦虑也具有特定情境性。H表现出较高的心理觉察和自我反思能力，有一定的支持性环境，应该属于心理问题。

2.2 个案概念化

H因青春期性创伤而留下心理阴影，对异性的焦虑和缺乏信任严重影响了其在大学与异性之间的正常沟通和交流。虽H青春期遭遇较大创伤，但未出现自我感知方面的偏差和自尊调节方面的困难。人际关系是H目前较突出的问题。自初一开始，H的安全感、人际信任度和亲密度都有所降低。H虽有恋爱的想法但无法克服惧怕异性的心理，内心很矛盾。H很少表达自己的负性情绪，未能有效地管理情绪，常以回避和隔离的方式来应对情绪压力和防御内心冲突和痛苦，持续的情绪困扰也妨碍了她与异性间的人际关系。H的认知功能是其优势。H在校学习优异，能在科研和学生工作中发挥自己的优势，表现突出，获得了老师的肯定。另外，她具有较好的心理觉察和自我反思能力，但在处理问题的灵活性上存在不足。工作和娱乐：能胜任学生会部长一职，组织过院系内各类大型晚会、文娱活动及比赛。业余爱好主要为听歌和看电影。

H的人际关系问题可能与她童年关系状况有关，H的父亲长期在外工作，母亲忙于生意，H很可能从出生起就没有得到很好的照顾。作为主要抚养者的奶奶和母亲，她们不经意的言语让H觉得自己是一个不被重视和关心的被遗弃的孩子。同时长H两岁的姐姐对H来说也是一个很大的“威胁”和“爱的竞争者”，只有H好好表现（如听话，好好吃饭，好好学习等）或有症状时（生病不能上学了）才能获得关爱，如果不顺从和听话，那么姐姐将更讨人喜欢，因此H内心常感到焦虑不安。在H遭到猥亵时，尽管感到很害怕，但H不敢对母亲说，H很害怕伯伯对母亲说自己不听话，母亲会训斥自己，所以H表现得很顺从（H的原话）。

H可能形成了一个早期模板：她认为自己是被忽略和遗弃的。另外，由于父爱长期缺失，使正处青春期的H对男性的示好和关爱缺乏防备，加上母亲和奶奶的疏忽大意也为该男性提供了可乘之机，初中性创伤经历造成了H内心长时间的恐惧，同时加剧了其内心的不信任感（原本是一位赢得H信任的伯伯）。所以当H越需要去信任和接触某个人的时候，尤其是异性时，她就越发焦虑和恐惧，害怕受伤害，情绪的压力最终促使她选择回避和隔离。

3 目标与计划

3.1 理论依据

心理动力学疗法认为无意识的心理活动可以影响有意识的思想、情感和行为[2]。此疗法的目标是在与咨询师建立关系的背景下，通过帮助来访者了解到更多关于自己无意识的惯有的思想、情感和行为模式，进而帮助他们加以改变。此疗法比较适用于由无意识因素引起的临床表征，如亲密关系障碍、创伤体验、心境和焦虑障碍以及认知方面等问题。

沙盘游戏疗法是由瑞士心理学家多拉·卡尔夫（Dora Kalff）发展创立的一种非语言性的深度心理治疗方法，采取荣格理论为治疗的基础，在治疗师所提供的自由与受保护的空间之下，来访者从沙具架上自由挑选物件，把自己内在的世界呈现在沙箱中，达到情绪宣泄、观念表达、问题转化与解决的目的，最终促使人格和谐与自性整合[3]。

3.2 咨询目标

（1）修复创伤，减轻焦虑症状。（2）帮助其了解与异性之间的不适应的关系模式。（3）发展出与异性交往的新方式。（4）发展出更灵活、更具适应性的情绪调节机制。（5）完善人格，促进心理健康。

3.3 咨询方法

选择以支持为主的心理动力学方法，原因在于H曾有创伤经历，目前焦虑承受力较低，对男性缺乏基本的信任，作为一名男性咨询师，本身也会加剧H的焦虑情绪，所以本系列咨询考虑以支持为主，而非以揭露为主。另外，结合非语言性的沙盘游戏辅导，较易被来访者接受，可以帮助其自我发现和疗愈。

4 咨询过程

4.1 进程

4.1.1 第一阶段：评估与接纳（第一次至第三次）

收集信息、设置咨询框架、评估功能和建立关系。

第一次咨询进行到15分钟左右时，H说：“我很想打开门出去，我本来预约的是一位女老师。”H神情十分紧张，咨询师回应道：“由于你预约的老师请假了，所以我代替她来咨询。我感觉到你对我有点害怕，你能说下你害怕什么吗？”H回答到：“我的问题就是害怕见一个男的，和他在一起我很紧张。”咨询师了解了H的诉求后，敏感地发现H已经产生了移情，建议她先喝一点水，然后等她平静下来后说：“关于你提出的问题，我很想帮助你一起去解决。你能具体说下，你害怕的这个人是谁，你为什么害怕他吗？”这时H沉默了一会，而后鼓起勇气说到：“反正我的问题是关于一个男的，或许一个男老师还好些，这正是我要面对的问题。”咨询师鼓励她继续说下去，直到第三次，H才完整讲述了自己被一名中年男性猥亵的经历。

4.1.2 第二阶段：深入（第四次至第六次）

放下防御，减轻焦虑，提升功能。

第四次咨询时，H主动提出到沙盘室做沙盘，咨询师同意。沙盘辅导过程中，H添加了一位农民，H解释到农民和自己父亲比较像，父亲在旁边看着小朋友玩滑梯，比较有安全感。第五次同样做沙盘，H首次与咨询师有眼神的交流。H拿了和上次一样的农民，说这是父亲工作的地方，当咨询师问及H父亲的详细信息时，H感到非常诧异，说自己很久没有认真看过自己的父亲，他的形象很模糊，是否留胡须，大眼睛还是小眼睛都不确定。与父亲已经有两三个月没见了，也很少视频通话。

两次沙盘之后，咨询师引导H对其父亲的形象、情感以及与父亲的沟通方式进行重新认识，H有所领悟：虽渴望父亲的关爱但不敢亲近，对男性伯伯的害怕已经泛化到自己的父亲。

4.1.3 第三阶段：转化（第七次至第十次）

接纳过去，重新开始。

第七次咨询H主动提及上周的一个梦境，H梦见自己怀孕了，梦中自己不排斥也不恐慌，只想知道孩子的父亲是谁。醒来后H觉得不可思议，因为H曾想过一旦结婚就做丁克家庭，没有小孩就没有烦恼。咨询师就该梦与H一起探讨：有时候梦可能更接近于我们的真实愿望。我们意识上想做丁克，无意识却并非如此。第八次咨询，H神态轻松自然，详细述说了近一周的变化：精力充沛，主动与室友聊天，话题也多起来。本周H主动与父亲视频通话，正面观察了父亲的面部特征。第十次咨询，H提到端午节期间母亲劝说H去医院探望已戴上呼吸机的伯伯，H到了医院病房后没待多久，情绪基本稳定。H表示自己没有以前那么紧张，现在更多的是对他的同情。

4.1.4 第四阶段：结束（第十一次至第十二次）

回顾咨询和告别，巩固目标，计划未来。

鉴于前十次咨询所取得的成效及达成的目标，结合H近一个月来良好的状态和测评结果，第十一次咨询时，咨询师提出下次作为整个系列咨询的结束，想听听H的想法，H表示可能会不适应，担心再没有人听自己“吐槽”了，结束时H预约了下次咨询。H的第十二次咨询本预约在6月22日，但H以临时有事为由取消了当次咨询，推迟一周到6月29日。

4.2 咨询效果

4.2.1 来访者的自我评估

对初一那段经历，自己已经可以走出来了。和异性交谈不再那么紧张了，心里也轻松很多，已能较好地应对焦虑，也能坦然接纳自己。开始主动与舍友交流，基本上每天会按时上课，办了健身卡正积极参加体育锻炼。

4.2.2 心理咨询师的评估

关于初一的遭遇，H已坦然接纳并能客观分析其原因，认为一方面因父母的疏忽大意，另一方面在于性健康教育的缺失导致自己遇到此情况时不知如何应对。H近两个月来情绪较稳定，焦虑承受力有所提升，与男同学能正常交流，社交范围有所扩大，社交内容也更加丰富；饮食较正常，睡眠质量有所提升，月经不调和痛经有明显改善，但与异性交往依旧感觉有压力。

4.2.3 心理测验结果

再测SCL-90总分141，总均分1.57，阳性项目数39项，阳性项目均分2.31。十项因子中除人际关系敏感为2分外，其余都低于2分。抑郁自评量表标准分43，焦虑自评量表标准分38，整体情况有所好转。

4.2.4 他人评估

H的班主任反映，近期H与其沟通时低头、沉默的情况明显减少。学习方面，旷课迟到现象比较少见，课堂状态有所好转。不再一味地埋头看书，能积极参加院系实验室科研工作。与舍友和同班同学交往的频率在不断提高。

4.2.5 咨询师对H的回访

9月15日的回访，咨询师了解到H暑期参加了大型科研比赛并荣获省二等奖，以较高分数通过了大学英语四级考试，业余时间主要用来健身。8月上旬H通过同学介绍认识了本校某学院一位男生，H非常欣赏该男生的聪明、灵活和有主见，两人暑期交往较多，目前未确定恋爱关系，H与母亲沟通了此事，母亲未反对但也不看好，父母希望H能继续深造。H也有所顾虑，因为H不确定毕业后是工作还是继续深造。

5 讨论与总结

5.1 对咨询目标成败的思考与分析

5.1.1 咨询目标基本达成

在本案例咨询期间，咨询师与H建立了良好的咨询关系，全面掌握了H的情况，获得了H的信任与配合，共同制定了目标和方案。在咨询过程中，H能放下防御，愿意倾诉内心，咨询师能不带评判地倾听和共情回应，较好地帮助其调整了情绪状态，协助其发展出与他人交往的新方式，以及更灵活、更具适应性的应对焦虑的方法。

5.1.2 自尊和人际关系的显著改善

从后期回访的情况来看，此系列咨询有效提升了H的自尊，H从与异性保持安全的距离到可以单独与异性交往，是一个很大的进步。

5.1.3 对创伤修复原因的思考与分析

H之所以能从初中的阴影中走出来，对男性的焦虑逐级脱敏并发展新的人际关系，一个很重要的原因在于H从与咨询师之间稳定、安全、抱持与接纳的关系中不断汲取养分，这样积极的转变与内化使得H创伤的内在客体关系逐渐得到修复。

5.2 对咨询过程的评价与反思

5.2.1 咨询过程比较完整、符合规范

咨询师和H签订了知情同意书、讨论了咨询目标并设置了咨询框架。整个咨询过程中没有出现偏离或突破咨询设置的现象，没有出现违背咨询伦理的行为[4]。评估阶段收集的资料比较详实和完整，中间阶段咨询师与H发展出稳固的咨询关系，为咨询取得成效奠定了重要的基础。结束阶段的处理有点仓促，值得反思。

5.2.2 对结束阶段的处理不够成熟

咨询师还需要认真考虑咨询结束的时机是否恰当并设计好最后一次面谈，让H有足够的时间去回顾、哀伤和告别。

5.2.3 咨询期间定期接受案例督导很有必要

在第五次咨询后的案例督导为后面的咨询理清了思路，指明了方向。督导师提示透过症状（焦虑、恐惧、月经不调）背后的动力学意义去理解H所想表达的内容；第二次朋辈督导帮助咨询师认清了咨询中的盲区。H因事取消并推迟了最后一次咨询，可能是对结束的阻抗，咨询结束的时间是否合理值得探讨。两次督导都获得了满意的效果。

5.3 在咨询中产生的自我觉察

第一次案例督导时，当被问到对H的感受时，咨询师回答到：“很听话，很乖，但我不太喜欢她这样。我希望她可以坚持自己，自己能拿主意，拒绝母亲提出的要求。我对她的被动和顺从感到有些生气。”过后想起这段话，有两个自我觉察：（1）透过反移情可以了解到H可能正在压抑自己，不敢表达，不敢说不。咨询师不需要分析和纠正她的行为，而是不让生气来影响咨询师去接纳她。（2）之所以会生气，可能跟咨询师自身的成长经历有关，有时因不善于拒绝别人也给自己造成不小困扰，此时咨询师在H身上看到了自己的影子，同时也调动了对自我压抑部分的不满情绪。

以上两点提醒咨询师在今后的咨询工作中需保持更高的自我觉察和更大的耐心。另外，本案例中的两次督导为咨询师理清了思路，识别了盲区，指明了方向，是整个系列咨询出现转机的关键，同行们在处理较复杂和棘手的个案时，很有必要定期接受个案督导。

基金项目

本课题为2018年湖北省高校学生工作精品项目（2018XGJPX3006，心理健康教育工作精品）“高校朋辈心理辅导员全方位培育体系的构建与实践探索”研究成果

（致谢：本研究得到来访者的知情同意，在此感谢其支持。）

参考文献

[1] Cabaniss D L，Cherry S，Douglas C J，等. 心理动力学个案概念化［M］．孙玲，等译．北京：中国轻工业出版社，2015：17-41．

[2] Cabaniss D L，Cherry S，Douglas C J，等. 心理动力学疗法［M］．徐玥，译．北京：中国轻工业出版社，2015：1-30．

[3] 高岚，申荷永．沙盘游戏疗法［M］．北京：中国人民大学出版社，2012：1-10．

[4] 江光荣．心理咨询的理论与实务［M］．北京：高等教育出版社，2010：303-311．