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1 引言

自闭症谱系障碍 （Autism Spectrum Disorder，ASD），2015年首部《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》称目前中国自闭症患者超过1000万，其中，0至14岁儿童患儿可能超过200万[1]。美国疾病预防控制中心（CDC）发布2018年关于自闭症谱系障碍（ASD）患病率的最新统计数据为1:59，患病率比2015年发布的数据1:68上升了15％。患有自闭症谱系障碍的儿童具有较严重的沟通障碍，据统计，目前大约有 50% 的自闭症儿童表现出几乎完全不能说话的症状，而且也较少通过打手势及表情来表达自己的想法，他们往往缺乏与人主动沟通的意愿和兴趣[2]，不愿主动与人交往。

自闭症谱系障碍由于病因不明，现在仍没有治愈自闭症的特效药，对自闭症的治疗主要以教育训练方法为主。目前以行为主义理论、感觉统合理论、教育发展理论以及心理理论为基础，自闭症治疗的方法和技术主要有行为训练、感觉统合训练、结构化教育以及心理理论训练，另外还有游戏疗法、音乐疗法和针灸治疗等[2]。辅助沟通系统、游戏治疗、体育活动干预等方法是干预自闭症儿童主动沟通行为的主要方法。

近十年来，关于自闭症儿童诊断的技术不断提高，发现和确诊自闭症患者的时间越来越早，但对于自闭症儿童的治疗，医疗手段和心理咨询的干预收效较微。而游戏作为儿童自发的语言，不管何种文化背景，儿童都能进行游戏、投入游戏、在游戏中激发潜能。箱庭疗法与其他游戏疗法一样，易于被儿童接受，利于与儿童进行交流，同时还有其独特的优势，沙箱给自闭症患者带来安全感[12]，玩具的多样化给儿童充分想象和选择的空间，更准确地表达自己的内心。

本研究以个案干预研究为主要研究形式，运用文献研究与行动研究的有机结合进行箱庭疗法心理干预的个案研究，通过箱庭疗法对高功能自闭症幼儿进行心理干预，给箱庭疗法对自闭症幼儿进行心理干预的研究提供正面案例[14]；最终为自闭症治疗探索方法上的多元性，形式上的游戏性，支持上的整合性做出一些微小贡献。

2 相关概念界定

2.1 高功能自闭症

目前普遍将3岁前即有所表现的社交能力和语言沟通能力缺陷，以及重复性的刻板行为视为自闭症儿童的定义性特征，其中轻度智力损伤或智力正常的自闭症患者为高功能自闭症。相对于一般自闭症高功能自闭症的智商在75以上，其一般智力正常，具有一定的学习认知能力[3]。

2.2 主动沟通行为

沟通行为是人们相互之间信息的传递和交流行为。主动沟通行为是指个人自发性的对环境的刺激，做出反应而主动采取的一种沟通行为。是指个人想让他人知道其心中期望之事所表现出的行为[4]。

2.3 箱庭疗法

箱庭疗法又称箱庭游戏疗法（Sandsplay, sandplay therapy）是在治疗者的陪伴下，来访者从玩具架上自由挑选玩具，在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法。箱庭游戏中来访者充分展现自己的内在世界，表达自己的情感体验，并从中获得对自身心灵的知性理解和情感关怀,使来访者的无意识整合到意识中，即“无意识意识化”，这是一种高度形象生动，超越语言、文化障碍的游戏疗法，特别适合于沟通障碍或语言困难的幼儿[5]。

3 研究设计

3.1 研究对象

3.1.1 研究对象基本信息：

樣樣，男，3岁1个月，2015年11月顺产足月出生；2018年3月在某妇幼保健院确诊为自闭症，樣樣通过智力测试得分在75分以上，确定为高功能自闭症；2018年11月开始上幼儿园。父亲工作日上班，性格温和，对樣樣具有耐心；母亲工作日上班，开朗温柔；哥哥5岁6个月，健康开朗，上幼儿园大班。

3.1.2 研究对象成长经历

樣樣半岁以前由母亲全职抚养，半岁以后由爷爷奶奶在老家扶养，父母在长沙工作，周末会经常回老家看望樣樣。樣樣一岁多会叫爸爸妈妈，有眼神交流，两岁父母察觉樣樣眼神交流减少，两岁一个月在湖南省幼儿医院确诊为语言发育迟缓。两岁四个月在某妇幼保健院确诊为自闭症并开始接受康复治疗。康复治疗项目为：经颅磁、导频、感统训练、精细训练、语言训练、扎头针，同时也在服用相关药物。至今樣樣一直由奶奶在家中全职抚养，父母晚上和周末陪伴樣樣。

3.1.3 研究对象病情详述（见表1）

表 1 被试病情详述

Table 1 Detailed description of subjects' condition

3.2 研究工具

3.2.1 箱庭实验室的配置

研究所在的场地为一高等院校的附属幼儿园中所设立的儿童心理实验中心，实验中心设立在幼儿园五楼，和幼儿园融为一体，由儿童发展与评估实验室、儿童箱庭游戏室、儿童行为观察室等组成，幼儿能感受到与医院不一样的亲切熟悉和安全的感觉。

3.2.2 箱庭工具

箱庭游戏室共2个房间，每个房间均配有两个底部和内侧涂成蓝色规格内尺寸为 57 cm × 72 cm × 7 cm的沙箱，箱子里面装1/3容量的沙子。

沙具：人物、动物、植物、交通工具及标志、装饰物、建筑物、生活用品和家具、自然物等，所有沙具分类放置[7]。

3.2.3 辅助工具

《知情同意书》《未成年人信息登记表》《箱庭过程记录表》《个案记录表》《访谈提纲》。记录工具：相机、钟表等。

3.3 研究方法

3.3.1 箱庭疗法

箱庭疗法是在治疗师的陪伴下，幼儿从玩具架上自由挑选玩具，在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法[6]。此研究运用沙箱、沙具、沙子及治疗师的适当引导使幼儿在箱庭中充分展示自己的内心，表达自己的情绪情感体验，并从中获得对自身心灵的知性理解和情感关怀。在干预过程中，治疗师与自闭症儿童逐步建立信任关系，让幼儿自由地使用沙具和沙子，让幼儿体验到箱庭游戏的自由和被接纳，治疗师通过适当的语言和行为引导，改善幼儿的刻板行为，增强幼儿的主动沟通行为和社会交往行为。

3.3.2 个案观察法

个案研究就是完全使用质性方法来收集、分析描述性的数据，关注的是给人们叙述性的故事赋予意义[7]。此研究运用数码相机、摄像机及经过培训的治疗师对自闭症幼儿进行观察，在干预开始前，对自闭症幼儿的亲子互动及自然环境中家长教养行为的观察，了解幼儿的问题行为状况及家长的教养行为的特点。干预中，在箱庭疗法中观察自闭症幼儿对待陌生环境，对待沙、玩具的行为，重点观察自闭症幼儿出现主动沟通行为的表情、动作和语言，初步判断幼儿的主要问题行为。此外，本研究还通过观察法和访谈法收集资料和评估干预效果。

3.3.3 访谈法

访谈法是指通过治疗师与受访者面对面地交谈来了解治疗对象的心理和行为的心理学基本研究方法。在本研究中主要是对治疗对象的父母进行访谈，在箱庭疗法干预之前与父母进行访谈，了解幼儿的基本情况并进行初步评估，在箱庭疗法干预过程中，及时收集父母的反馈，了解幼儿各方面的表现和变化，箱庭疗法结束时，对父母进行总结性访谈，对幼儿进行总结评估。

3.3.4 微观分析法

箱庭疗法着重研究对象和抚养人以及箱庭治疗师之间的互动，根据被试主动沟通行为的表现其行为分为“主动眼神交流”“主动非语言沟通行为”和“主动语言沟通行为”三个角度进行分析。每10秒为一个时间单位。当研究对象在实验中有上述游戏行为中的任何一类行为发生时，则记人1次。如说在10秒内同时有两个行为发生，则各记入0.5次[11]。微观分析的结果采用SPSS22.0进行数据处理。

4 研究过程

4.1 高功能自闭症幼儿箱庭疗法过程描述与分析

4.1.1 初始箱庭的制作

所谓初始箱庭（initial sandtray），就是个案在整个箱庭制作过程中完成的第一个箱庭，被认为具有诊断意义和价值，并得到了相关研究的证实[6]。

图 1 第一次箱庭作品

Figure 1 The first chamber work

制作过程：

幼儿先爬进沙箱脱掉鞋袜玩沙子，然后想下来害怕发出“哎喔”的声音，治疗师给予帮助。幼儿在玩具架旁挑选玩具，首先拿了飞机，又爬进沙箱，玩了一会之后下来拿了很多动物放在沙箱里，又把沙箱里的动物一个一个摆放在地方，一边摆一边开心地蹦蹦跳跳。中途出咨询室寻找父母，没找到继续回来玩耍，坐在玩具架旁边玩小汽车警车。

表 2 初始箱庭记录表

Table 2 Initial chamber record

4.1.2 建立信任关系阶段的箱庭制作

图 2 第二次箱庭作品

Figure 2 The second chamber work

图 3 第三次箱庭作品

Figure 3 Works of the third chamber

图 4 第四次箱庭作品

Figure 4 The fourth chamber work

图 5 第五次箱庭作品

Figure 5 The fifth chamber work

图 6 第六次箱庭作品

Figure 6 The sixth chamber work

图 7 第七次箱庭作品

Figure 7 Works of the seventh chamber

制作过程：

幼儿首先在玩具架上拿了很多小汽车，整齐地摆列在沙箱里，又拿了摩托车放置在沙箱，接着拿了一个动漫人物放在沙箱边缘，拿了亭子放在沙箱里。幼儿感冒不舒服想要出去寻找父母，请求治疗师拥抱、开门，治疗师问幼儿“是不是想去找爸爸妈妈？”幼儿回答“是”。

表 3 建立信任关系阶段箱庭记录（表中数据为平均次数）

Table 3 Chamber record in the stage of building trust relationship（the data in the table is the average times）

4.1.3 结束阶段的箱庭制作分析

图 8 第八次箱庭作品

Figure 8 Works of the eighth chamber

制作过程：

幼儿拿小汽车放置在沙箱内，接着拿了两辆大车放置，幼儿看到了葡萄，想扯下来，没扯下来放在嘴里咀嚼，经治疗师劝说放置下来，随手将小女孩放在角落，把小战士认真摆放在沙箱内，奥特曼和小人儿随意摆放在沙箱内。幼儿坐进沙箱，把手埋进沙子里，然后躺下来，脱鞋袜用脚摩擦沙子，治疗师询问“你的脚冷不冷？”，幼儿无回应，治疗师继续指着幼儿的脚强调，幼儿跟着治疗师发出“脚”的声音。

表 4 结束阶段箱庭记录

Table 4 Record of box court at the end stage

4.2 箱庭游戏过程中自闭症幼儿主动沟通行为的表现与特点

4.2.1 主动眼神交流

幼儿在初始箱庭时基本没有眼神交流，之后需要治疗师帮助时，通过治疗师的引导会有被动眼神交流；当与治疗师建立起信任关系后，会与治疗师有主动的眼神交流；当幼儿在环境中感受到安全与被接纳后，与咨询室内的所有治疗师都有了主动地眼神交流。

4.2.2 主动非语言沟通行为

幼儿在初始箱庭时独自玩耍，自言自语，爬进沙箱时都是独自完成，没有寻求帮助，没有表现出主动沟通行为；建立信任关系之后，幼儿开始使用眼神和动作与治疗师进行沟通交流，如想要治疗师抱是张开双臂，想要开门时会拉治疗师的手，在想要打开玩具时把玩具递给治疗师，并把治疗师手中的其余东西拿开，通过动作表达自己的需求；当幼儿被接纳后，会拿着玩具要出门，想把玩具带回家，拿小汽车在咨询时身上滑行，把玩具给治疗师和治疗助手玩。

4.2.3 主动语言沟通行为

幼儿在初始箱庭时，不断自言自语，但多为无意义语言，基本都是交通工具和动物的拟声发音；建立信任关系之后，幼儿开始说出已掌握的简单短语，如“小汽车”“飞机”等，之后用简单短语表达自己的需要，如：“抱抱”“抱我”等；当幼儿感受到被接纳后，开始使用完整的简单句子，如“爸爸妈妈呢？”并会进行简单的模仿学习，当治疗师说“脚”时，幼儿也发出“脚”的声音。

4.3 箱庭疗法促进自闭症幼儿主动沟通行为的机制分析

根据对自闭症幼儿的8次箱庭过程及作品进行整理以及对心理学理论相关文献进行综述，发现可从ToM心理理论、精神动力学理论以及人本主义理论对促进高功能自闭症幼儿主动沟通行为的机制进行分析。

4.3.1 利用ToM心理理论对幼儿箱庭进行分析

心理理论是指个体理解他人的观点和信念的能力，其目的是解释和预测他人的行为。由于自闭症幼儿不能对自己和他人的行为表现和心理状态进行有效的认知和理解，因此也就很难觉察和体会他人的情绪和情感，而且自己也只能以简单的表情表达自己的情绪，这就给他们的情感交流造成了障碍，由此不可避免地使自闭症幼儿出现情绪异常、压抑和焦虑，并导致与他人交往以及行为方面心理能量不足[7]。

幼儿的初始箱庭透露了明显的压抑和焦虑的情绪状态。幼儿高水平的压抑和焦虑是通过箱庭作品中的“创伤性主题”表现出来的。创伤性主题是指箱庭作品中的混乱、空洞、分裂、限制、倾斜、隐藏、倒置、受伤、威胁、妨碍等[7]。幼儿箱庭作品中的混乱是通过箱庭制作分裂和随意、没有界限和规则性表现的。幼儿箱庭制作中选用极少的玩具，玩具种类单一，摆放位置分散表现出幼儿箱庭作品的空洞。这些都表明该幼儿情感压抑和心理能量不足。可以说箱庭干预对幼儿产生了明显的疗效，具体表现为在结束箱庭中，创伤性主题转变为治愈主题，即呈现出联结、旅程、能量、深入、培育、转化、灵性、居中、整合等。幼儿最后的箱庭作品中，画面丰富、协调且具有生命力，抑郁和焦虑的情绪有了明显改善，心理能量也更加充足，并且有了一定的想象力。同时通过观察发现，在箱庭干预过程中，幼儿开始自言自语现象比较突出，随后逐渐出现与沙具“对话”，操弄沙具时伴随着语言的模仿，之后在治疗师的引导下出现主动眼神交流、主动非言语沟通行为和被动语言沟通行为，最后过渡到主动与治疗师和在场助理治疗师对话交流，同时刻板重复行为减少，主动眼神交流、主动非语言沟通行为和主动语言沟通行为明显增多。

对于这个现象，自闭症幼儿心理理论（ToM）缺损能够作出适恰的解释。在箱庭干预过程中，治疗师通过设置安全受保护的环境，让幼儿拥有足够的安全感，幼儿在自身情绪调节上所消耗的能量减少，从而关注他人情绪的精力和能量增加。在关注和理解自身和他人情绪情感的基础上，幼儿得以有效的与人交流交往，有效的人际交往又能给予幼儿新的能量，箱庭疗法过程促进幼儿形成情绪有效调节—人际交往改善—情绪趋于积极稳定的正循环[7]。

4.3.2 利用精神动力学理论对幼儿箱庭进行分析

精神动力学理论是指，行为是由强大的内部力量驱使或激发的。幼儿的初始箱庭表现出明显的焦虑并伴随挑战性行为，箱庭作品混乱无界限，随着箱庭过程的进行，幼儿的焦虑慢慢减轻且表达焦虑的方式得到改善，箱庭作品表现出一定的秩序性和逻辑性。此现象可以通过精神动力学理论得到解释，精神动力学认为，基本焦虑是指个体在出生后，由于环境中缺乏安全和温暖所产生的无助感和恐惧感。阴影是在儿童天生的活动和倾向中被认为是不好的而遭到拒绝的部分，也称第二自我。由于阴影和主要的自我认同相分离，所以他的重返意识会导致个体焦虑。幼儿在咨访关系建立之初，由于缺乏安全感和害怕不被接受表现出一定程度的焦虑，随后通过平常被认为是不好的挑战性行为表达焦虑，如在沙箱内小便、将沙子倒在治疗师身上等。治疗师在箱庭疗法实施过程中，通过设置安全受保护的环境，并给予无条件的接纳和关注[10]，引导幼儿合理宣泄情绪表达焦虑，使得幼儿在箱庭过程中感受到了安全和被接纳，幼儿表达焦虑的方式得到了升华，具体表现为：幼儿的挑战性行为减少，主动沟通行为增多，焦虑症状减轻且表达焦虑的方式更直接易于被接受。

4.3.3 利用人本主义理论对幼儿箱庭进行分析

人本主义心理学家认为，人的成长源于个体自我实现的需要，自我实现的需要是人格形成发展、扩充成熟的驱力[9]。“患者中心疗法”的基本做法是鼓励患者自己叙述问题，自己解决问题。来访者作为治疗的中心，治疗师在治疗过程中充当陪伴着和辅助者的角色，治疗师需要具备三个基本条件：无条件积极关注、真诚一致、移情性理解。治疗师在整个箱庭干预过程中自始至终遵循积极倾听、无条件接纳、真诚、尊重、共情的治疗原则。

幼儿在初始箱庭过程中，基本没有出现主动沟通行为和眼神交流，没有表达自己，箱庭作品中的混乱也表现出幼儿的心理能量明显不足，幼儿的内驱力压抑在身体里没有得到充分的利用。在箱庭疗法的进行过程中，治疗师通过无条件积极关注和接纳、真诚和共情给予幼儿陪伴，同时通过描述幼儿的行为和重复幼儿的言语来辅助幼儿，帮助幼儿澄清自己的思路和行为，克服自我概念的不协调，让幼儿充分发挥心理内驱力，达到自我治疗的效果。

5 分析讨论

通过对高功能自闭症幼儿进行为期8次的箱庭疗法干预，幼儿的眼神交流、主动非语言沟通行为和主动语言沟通行为都有了很大的提高，社会交往能力也得到提升，同时在箱庭干预之初所表现出来的兴趣狭隘、刻板行为以及回避型依恋关系都有了一定的改善。

5.1 自由而受保护的空间创设对幼儿干预产生的效果显著

在初始箱庭中，幼儿做出了5次挑战性行为和试探性行为，如在沙箱内小便、把沙子倒在治疗师身上等，是幼儿对环境的自由度和安全性的试探。此时治疗师没有给予过多的干预，真诚接纳幼儿在箱庭过程中做出的不伤害自己和他人的任何行为，让幼儿在整个箱庭过程中自由地体验和完成箱庭，不会被阻止和指责。幼儿在治疗师营造出的自由受保护的环境中，体验到在箱庭中是完全被接纳的，挑战性行为明显减少，不再总是试探环境的安全性，而是自由地沉浸在箱庭世界中，将自己的内心世界表达出来[13]。

箱庭疗法干预的初期，幼儿基本没有主动眼神交流和主动沟通行为，治疗师通过用语言引导的方式来与幼儿交流需求，如幼儿走到门口，治疗师问“樣樣想开门，是吗？”经过几次引导，幼儿会以点头或者回答“是”的方式回应。在建立信任关系阶段，治疗师采取了更深层次的引导，如幼儿在用眼神四处寻找，治疗师问“樣樣在找爸爸妈妈，对吗？”此时幼儿开始出现主动非语言沟通行为，张开双臂寻求拥抱，随着关系的深入，幼儿开始出现主动语言沟通行为，表达自己的需求，如对治疗师说“抱抱”“抱我”“爸爸妈妈呢？”等。箱庭疗法的结束阶段，治疗师尝试引导幼儿尝试学习没有掌握的语言词汇，如幼儿玩脚时，治疗师说“这是樣樣的脚吗？”幼儿会自发模仿“脚”的发音。

在箱庭疗法过程中，治疗师通过营造自由受保护的环境和无条件接纳让幼儿充分的释放自己和表达自己，通过不同阶段不同方式地引导使幼儿的主动沟通行为和模仿行为出现的频率增加，并相应地提升了幼儿的社会交往能力[13]。

5.2 治疗师与家庭、医院、学校组成的治疗联盟巩固了治疗效果

在箱庭疗法正式开始之前，治疗师一方面通过与父母全面访谈和评估了解幼儿的整体情况，另一方面通过与医院治疗医生沟通治疗方案和进度，确定幼儿的干预计划，与医院治疗相互配合加强干预效果。在箱庭干预过程中，治疗师通过父母、幼儿园和医院反馈的情况及时作出干预方案改进，并将幼儿在箱庭过程中的进步和表现反馈给医院，医院也就此作为一项依据不断调整。在箱庭疗法的结束阶段，治疗师就幼儿的箱庭疗法总结性分析和评估与父母、幼儿园和医院进行交流，对父母在家庭中可为幼儿提供的有质量的陪伴、适当的语言引导提出了具体可行的建议，也向医院和幼儿园提出可在医院和幼儿园为部分幼儿提供箱庭干预的建议。

在箱庭疗法过程中，通过治疗师与家庭、医院、幼儿园相互协调作用组成的治疗联盟加强巩固了幼儿的心理治疗效果。

5.3 非医学的游戏化情景干预促进自闭症幼儿自发的主动 沟通

在一般自闭症儿童的行为评估中，关注的是行为本身，但事实上我们要结合具体的情景背景评估。离开背景去谈论行为，一切行为都没有意义。箱庭疗法能为自闭症幼儿提供一个真实的游戏化互动情景，在真实的情景中自闭症幼儿有主动沟通的需求，这个时候结合治疗师的主动回应和有意义的反馈，能够让自闭症幼儿掌握沟通的真正意义[15]，对于自闭症幼儿来说，这种非训练非强迫非被动的沟通恰到好处，能让自闭症幼儿产生成就感，获得心理能量。在自闭症幼儿的游戏干预中，我们既可以允许幼儿自发地创设出游戏情景［8］，也可以在信任关系建立后结合幼儿的日常生活来为幼儿创设有主题的游戏情景，治疗师要把握的关键是理解自闭症幼儿行为背后的需求和表达的意愿，帮助自闭症幼儿以自然的方式用语言或非语言地方式主动表达，在自闭症幼儿主动表达后给予及时的鼓励。总之，箱庭疗法是最适宜有语言沟通障碍的自闭症儿童的干预方式，如果家长、老师掌握了和治疗师一样地与自闭症儿童沟通的技巧，也能将其迁移到日常的生活和游戏中。

基金项目

湖南省教育厅科学研究项目《箱庭疗法对高功能自闭症幼儿主动沟通行为的干预研究》项目编号15B23。

2017 年湖南省教改课题《卓越幼儿园教师培养视域下<儿童发展心理学>教学改革与实践》（编号：598）。

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