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1 引言

青少年自杀在全球自杀人数中占三分之一，是青少年死亡的第二大原因[1]。自杀已成为青少年心理危机中需着重关注的问题。自2010年来，中国不同城市公布的有关自杀意念和自杀尝试的调查结果表明，自杀意念的检出率为13%—28%，自杀尝试约占1.2%—4.0%［2-4］。研究表明，在有自杀意念的人中，发生自杀行为的人约５％，自杀前事先表达或暗示过的约占70%［5］。自杀意念作为自杀行为的重要预测因素，及早识别并干预对预防自杀至起关键作用。

针对自杀预防等心理危机的干预学校采用有普遍性、选择性和针对性三种类型[6]。对自我报告或筛选出的具有自杀意念、自杀尝试、或具有自杀风险的青少年采用针对性干预，常用干预手段以认知行为疗法为主[7]。但由于自杀意念、自杀计划等隐性自杀行为极具主观性和隐蔽性[8]，以认知行为技术的干预易使来访者产生防御机制，易误判准确性。

绘画心理技术作为一种不受限制、自由创作的艺术表现形式，在减少来访者防御的同时，能呈现其潜意识，表现内心活动[9]。绘画心理技术是指来访者在从事绘画活动中得到的心理分析与治疗，包括绘画评估和绘画治疗。绘画评估是指通过画作评估个体的心理特征，以为会话诊断提供参考。绘画治疗是指借助绘画使个体达到治愈的效果。绘画治疗在自杀行为的个案咨询中取得良好效果。Cohn对抑郁、自杀和贪食行为的20岁青年进行绘画治疗，来访者通过绘画探索重新改变自我。赵兰运用油画创作治疗对女子监狱中具有自杀倾向的未成年女学员进行为期15天的治疗，学员的认知偏激得到矫正，自杀意念消失[10]。陶漫探讨了房树人测验在大学生隐性自杀行为中的绘画特征，认为房树人测验这一有规定主题的绘画可以作为识别隐性自杀行为的辅助工具，与量表相结合，可以提高隐性自杀行为的识别[11]。本研究采用绘画评估和绘画治疗技术对具有自杀意念和非自杀性自伤行为的初中生个案进行干预，以期为青少年心理危机干预拓展实践方法，为青少年心理辅导提供新启示。

2 个案概况和评估

2.1 个案基本情况

小A，女，13岁，初中二年级在读，学习成绩中等。家中排行老二，哥哥大一岁，有轻度自闭，妹妹将要上幼儿园。父母从事汽车运输行业，工作繁忙。开学心理健康普查时，小A被列为重点观察对象。同学反映小A曾说想被车撞死解脱之类的话，有两三次小A会半夜不睡觉站在阳台处看着楼下。经班主任观察描述，小A近期情绪低落，手腕处出现自伤现象。

2.2 心理评估工具

2.2.1 中小学生心理健康诊断测验（MHT）

由小A填写中小学生心理健康诊断测验（MHT），总分79，高于标准分。学校焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向等维度高于标准分，结果见表1。

表 1 MHT测验前后测分析

Table 1 Pre-test and post-test analysis of MHT

2.2.2 标准化房树人测验（HTP）

一对一施测，HTP测验指导语：“请将A4纸横放，在纸上画一幅画，画面需包含房子、树和人三种元素，其它东西可自由添加，人不能画火柴人和漫画人，时间12分钟。”

3 治疗工具及程序

3.1 治疗工具

A4纸，笔，照相机，规定主题的绘画治疗工具，绘画记录表以及绘画过程中的谈话内容。

3.2 治疗程序

分发画纸：请将纸横放，画一幅画面需包含房子、树和人三种元素，其它东西可自由添加，人不能画火柴人和漫画人。

完成绘画：个案自由创作，辅导老师对绘画顺序做记录。

画面解读：辅导老师根据绘画整体、绘画过程、绘画内容进行解读。

对话讨论：辅导老师与个案进行对话谈论。

4 治疗过程及效果

4.1 治疗过程

4.1.1 第一次辅导：心理危机评估并干预

当给出指导语后，小A还是用火柴人简单描画场景（如图1），辅以文字表达内心情感。本阶段作品显示小A情绪低落，压抑情绪，对自我不认同，内心平衡处于崩溃边缘，渴望被外界关注到自己，但又对外界持有防御心。“痛”字则表现小A的内心感受，痛苦历程的阶梯型路径暗示小A内心极度的痛楚感受，也体现出小A自我想法和外部行为的发展轨迹。经评估，小A现阶段出现自杀意念和自伤行为，但无自杀计划，危机状态三级。在讨论过程中，小A清晰表达内心的痛苦体验，但对寻找代替性情绪宣泄方法极为排斥，对现实人际交往充满矛盾。

图 1 第一次房树人绘画

Figure 1 The first house-tree-person test

4.1.2 第二次辅导：干预辅导

本次作品（如图2）“人”和“树”的出现，表明小A自我意识的觉醒，意欲寻求自我内心平衡的构架。虽然小A对自我认知有所改善，但仍存在自责、防御和焦虑心理，生命力和安全感体验不足。涂黑的双眼是小A不想面对现实的表现。房屋中“门”的出现表明小A有所进步，渴望与外界沟通，但涂黑的窗户表明内心封闭，呈现出人际交往中存在的矛盾点。被纸张边缘切断的房屋说明小A对家的感受性不好，家庭沟通出现问题。在与小A沟通中，小A能对较为看重的人际关系现状进行描述，并渴望完美人际交往的降临，但现实中行动力不足。当同伴主动接近小A，做出她期望的行为时，她能突破封闭内心，主动诉说。

图 2 第二次房树人绘画

Figure 2 The second house-tree-person test

辅导对话片段：

辅导老师：窗户是涂黑的，你想如果将窗户遮起来，外面的人会看到房子里的情况吗？

小A：好像不会。

辅导老师：既然看不见，你觉得是外面人的原因还是遮窗户人的原因？

小A：主要原因还是把窗户遮起来的人。

辅导老师：嗯，同样，我们的心和窗户一样，想让别人了解我们心里想什么，那应该怎么做？

小A：把心打开，让别人看见。

辅导老师：怎样把心打开呢？

小A：主动找同学说话。

小A：可是我不想去和他们说话，他们都不懂我。

辅导老师：嗯，老师从这幅画里看到很多地方都多次涂抹并涂黑了，感受到你焦虑烦躁的情绪，当出现这种情绪时，更多的是将自己感受隐藏起来，不愿表达，你一定承受了很多东西吧？

小A：是（默默流眼泪）。

辅导老师：上次我们也说过如果一直把情绪隐藏起来，慢慢的会积累的越来越多，如同一个气球一样会爆炸。即使像老师一样的成年人，遇到困难时也需要倾诉，或求助别人，何况我们现在未成年？我们心情不好时找人倾诉，也能减少心理的一部分压力。

小A：嗯。

4.1.3 第三次辅导：家庭辅导

第三次作品中（如图3），小A自我意识逐渐发展，对自我形象的认识有所改善，但小小的、背对着的人说明对人际关系还存有不安全感。另小A凸显画面中的房屋部分，加重的线条、多栋房屋、人与房子的距离等元素表明小A对家存在焦虑和疏远，说明对家较为迷茫。在交流前，班主任告知两周来小A的自残行为停止缓和后，又出现一次较严重的自残。在交流过程中，小A诉说了导致这次行为发生的原因存在于家庭，后出现阻抗情绪，拒绝交流。遂邀请家长进行家庭辅导，以解决根源性问题，解除小A心结。

图 3 第三次房树人绘画

Figure 3 The third house-tree-person test

辅导对话片段：

辅导老师：上次交流后，发现小A最在乎的问题是叔叔等亲戚的评价，这需要爸爸妈妈一起来解决小A的心中的阴影，可以吗？

妈妈：可以可以。

辅导老师：那我们先一起看看小A的画。小A画了很多的房子而且位于纸张的最右边，说明她对家比较迷茫。画中人离家较远，说明对家的感受性不是很好。你们觉得小A为什们想逃离自己的家？

爸爸：我平时工作挺忙，确实没拿多少时间陪孩子。

妈妈：自从上了初中后，很少带她出去玩，出去逛街了。

辅导老师：很感谢你们能意识到自己的不足，相信你们以后会调整平时和孩子相处的时间。

辅导老师：我们再来看看小A画中的人，画中人一直背对着我们，说明她比较内向，逃避人际关系。其实经过前两次的辅导了解到，小A在班级中和同学相处的很好，可她心中一直放不下亲戚对自己的嘲笑、妈妈对自己的怒吼。这个心结如果一直存在，无论把相处方式时间调整的再长，小A也感受不到家庭的温暖，你们觉得呢？

妈妈：叔叔那人的性格就那样，喜欢开玩笑，我们也就逢年过节回老家才会碰到，而且都是很久以前的事情了。我平时和她在家发火，也是因为她做事拖拖拉拉，她总有自己的理由，平时我还要照顾妹妹和哥哥（轻微自闭），有时候忙不过来，对她关心的比较少。

辅导老师：妈妈其实已经意识到这些事情对小A产生的影响，以为不是很大的事情没在乎，但没想到在她这里产生这么大的影响。

小A的妈妈和爸爸点点头。

辅导老师：现在已经影响到小A的生活和学习，可以说说此时你们怎么想的吗？

妈妈：平时疏忽了孩子的感受，和孩子相处的时间太少了。（爸爸低头附和）

辅导老师：小A曾经也提起过一个细节，曾经她也努力过接近父母，但结果不是很如意。她推荐给妈妈一本书，当问妈妈看没看这本书时，妈妈说看了，可是书里的观点和话说不出来，导致她认为妈妈是敷衍自己，根本没看。

妈妈：有这回事，其实我看过了。

辅导老师：妈妈既然看过，可以和孩子讨论书中的观点，这不失为一种亲子相处的好方式。其实妈妈爸爸都有做很多事，但是好像没有表达出来或让孩子感受到。在家庭相处中，我们也要注意方式、方法，相信孩子也会感受到家庭的这种温暖。

4.1.4 第四次辅导：回访评估

在家庭动态图的互动中，小A呈现现阶段的家庭关系，小A表示作品中“一家人正在吃饭聊天”，画面中成员间的人际距离较近，父母（父：左上；母：右上）和孩子均有眼神交流，可见家庭氛围和谐。本次作品（如图4）中，也能发现小A焦虑烦躁有所缓解，自我认知有所改善。

图 4 家庭动态图

Figure 4 Kinetic family drawing

4.2 咨询效果

4.2.1 客观结果

MHT测验后测结果显示个案在学校焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向六维度的得分降低，并低于标准分。对人焦虑维度略高于标准分，但未接近高阈限分值，表明辅导效果良好，结果见表1。

4.2.2 主观反馈

三次辅导结束后，班主任反馈不再出现非自杀性自伤行为，人际关系方面与同学相处有所改善。当个案情绪不好时，会主动寻求同学帮助，接受同学开导，自我情绪调节能力有所提高。家长反馈改善相处方式和时间后，与父母关系亲近，能一起说笑，对哥哥也有所接受，言语交流上有所缓和。

5 讨论

有研究表明中学生产生自杀意念的相关因素来源于个人、家庭、社会三个维度62个因素，其中被欺凌、朋友少是青少年可能产生自杀意念的重要危险因素[12]。本个案因早期经历亲戚情感伤害、父母的情感忽视以及交友不顺等多件负性事件，学校没有朋友，得不到足够的社会支持，产生自杀意念和自伤行为。自杀的压力不协调理论认为压力不协调是发生自杀行为的重要原因[13]。而面对危机，个体常采用情绪应对和问题应对两种方式。当个体感受两种以上的压力源或由两个变量控制的不协调压力时，选择情绪应对的个体更易产生自杀意念[14]。本个案在早期遭遇众多负性事件后，选择不恰当的应对策略，经过连续反刍，产生绝望等负性情绪，进而导致自杀意念的产生。

本研究希望借助绘画心理技术帮助来访者提供情绪宣泄的正确方式，寻找应对负性事件的恰当策略，释放焦虑，寻求社会支持，改变认识方式，在生活中正确体验人际交往。结果表明，个案情绪调节方式有所改变，应对危机事件时能寻求足够社会支持。可见，绘画心理技术相较于传统危机干预技术的优点主要体现在以下几方面。

第一，绘画测验允许个体自由创作，能将潜意识层面的内在冲突以外化的象征性符号显现，填补传统纸笔测验中自我隐藏和主观性等不足。Wallace研究发现，绘画测验可识别出客观测验中隐藏的情绪障碍患者[15]。本研究运用房树人测验，评估并发现个案的情绪状态、危机等级及心理困扰，为个案的后续辅导提供方向和突破点。辅导的最后，家庭场景图则评估了个案的近期家庭关系状况，为个案回访提供便捷无防御的施测工具。

第二，在绘画治疗过程中，利用心理投射技术将个体潜意识的自我冲突，用不同的绘画元素表现出来，如构图的大小、笔触的力度、线条的长短、笔墨的轻重等，帮助来访者揭露隐藏的创伤，宣泄内在负性情绪，维护人格平衡系统。大脑半球分工功能理论认为，大脑左半球处理与语言有关的活动，右半球则处理与非语言有关的活动。当个体用语言描述曾经的创伤时，会难以表达或忽略部分情感的体验，而绘画作为一种非言语活动，可以将个体无意识层面的情感体验以象征性元素表现出来，表现的过程较全面、无意识且无阻碍，因此绘画治疗对情绪障碍和创伤治疗的效果较为显著。正如本研究中个案辅导过程中线条长短、轻重的变化，情绪宣泄已明显发生作用。

第三，绘画场景的关注和提问能帮助来访者发现和解决问题，融入并适应现实。Gerald等认为绘画可以催化人的自发性，帮助受阻的青少年远离发展道路上的关卡[16]。本研究中来访者通过多次绘画发现自我认识问题，辨认了人际交往中的自我封闭问题，解决了因负性事件导致自伤行为、自杀意念等最凸显的问题。

6 结论

绘画心理技术对具有自杀意念的初中生个案干预效果良好，能帮助来访者疏导情绪，提高人际交往能力，适用于青少年危机评估及干预。

参考文献

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