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1 引言

2020年03月美国Centers for Disease Control and Prevention更新了自闭症儿童在美国的患病率，在美国每54个儿童中就有1名患有自闭症（1∶54），对比2014年的数据，自闭症患病率提高了近10%。在中国，自闭症儿童的形势同样不容乐观，根据五彩鹿发布的《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》，12岁以下的自闭症儿童已达到200万人。中国的自闭症儿童普遍存在入学困难的问题（却咏梅，2015），即便是已经就读于普校的自闭症儿童，面临着诸多社会交往的难题，比如孤独感（Deckers，Muris，& Roelofs，2017）、难以融入集体（Mullick，2015）、无法与同龄人发展友谊（Kelly，Garnett，Attwood，& Peterson，2008）。这些问题，恰好是自闭症儿童的社会功能障碍的表现，也是这个特殊群体的主要困境。针对自闭症儿童社会功能促进的干预方法多种多样，从传统的社会技能干预方法到新兴的机器人治疗和乐高治疗，都显现了其各具优势的方面（魏寿洪、王雁，2010）。其中，同伴介入法（Peer-mediated Intervention）是已经被美国自闭症国家中心认可的循证实践干预模式。

同伴介入法由Strain 和 Shores，以行为主义和社会学习理论为基础，于1979年首先应用于社会退缩儿童的干预方式（Strain，Kerr，& Ragland，1979）。同伴介入法是指由指导员（培训师）选择具备良好社交功能的儿童，通常是同龄儿童，在接受了相应的培训之后，指导同伴儿童与自闭症儿童发展社交关系，促进自闭症儿童建立恰当的社会沟通方式，提升自闭症儿童社会功能的干预模式。同伴介入法经过近40年的考验，被认为是能够有效提高自闭症儿童社会功能的干预方式（Chang & Locke，2016；Corbett，et al.，2014；DiSalvo & Oswald，2002；Sperry，Neitzel，& Engelhardt-Wells，2010）。同伴介入法分为：单纯的同伴介入模式和与其他工作方式相结合的同伴介入法。其中，与其他方式相结合的同伴介入法作用更为明显和备受关注，比如与游戏（Kent，Cordier，Joosten，Wilkes-Gillan，& Bundy，2020）、戏剧（Corbett，et al.，2019）等结合。

自闭症儿童的治疗一直秉承着早发现、早治疗、早干预的原则，因此，游戏治疗适用于儿童治疗和干预。箱庭疗法早在20世纪90年代被证实对自闭症儿童的干预有效（Johnson，1991）。箱庭疗法是一种游戏疗法，来访者可以通过沙子、玩具和水，在治疗师创建的自由和受保护的空间中，自由的创作和表达自己的内在世界，被欣赏被看见，从而实现心灵的转化。箱庭疗法同样被认为是促进自闭症儿童发展的有效方法（陈顺森，2010）。但是，以箱庭个案形式干预的自闭症儿童历程缓慢，作品也呈现其社会功能障碍的特点，比如象征社交信息的玩具类使用不足（人物、连接物等），难以遵守游戏规则，箱庭单元不易产生社会联系等（蒋小丽、陈顺森，2014）。然而，以同伴介入法为基础发展的同伴箱庭，提供了自闭症儿童与同伴儿童共同游戏的机会，在同伴儿童的引领下，收获独特的人际体验，丰富其社会关系（林彩云、陈顺森、叶桂青，2016）。

因此，为了考察同伴箱庭对改善自闭症儿童的社会功能的效果，发展和完善自闭症儿童的康复训练干预理论和扩展其应用方法，对同伴介入法和箱庭疗法干预自闭症儿童的方法进行补充，并期望能够成为这一群体的社交技能的干预理论和实践的基础。

2 研究设计

2.1 个案信息

研究案例化名多多，男，年龄6岁6个月，经三甲医院确诊为中度自闭症。

言语方面：来访时有主动语言表达和应答性语言表达，能与人进行简单的对话，无法理解过于复杂对话，常出现答非所问的情况或与当时情境无关的言语，

语音语调一般情况下属正常状态。

社会交往与情感方面：能与同龄人或者熟悉的大人交流，但交流方式比较简单，只能理解对话的字面意思不能理解其真正含义，常会避免目光接触，与家人有良好的依恋关系。

注意力方面：注意力范围广，常能注意到常人难以注意的地方，但持续性较差，容易转移。

感知觉方面：触觉敏感，偶尔会对他人的肢体接触产生防御，无法忍受嘴巴凃唇膏或类似的黏糊物体，对声音较为敏感。

情绪表现：总体情绪稳定，在公众场合遇到特定的情况下如人流密集、过于喧闹或离别场合时，易出现极端情绪，难以安慰，地上挣扎等行为。

其他：有刻板行为，对事物的状态有固执态度如强烈要求将物品摆成直线或有一定规律的位置。有自我刺激行为，如张合手指。对大部分动物尤其是节肢动物十分抗拒。

2.2 干预过程

同伴箱庭历时6个月，一共12次，一周1次，一次60分钟。陪伴者与个案儿童的父母进行沟通，征得其同意后，开展同伴箱庭干预。采用大五类人格中的宜人性人格量表评估共同参与同伴箱庭的同伴儿童（化名：奇奇），是案主多多的表哥。该同伴儿童，7岁，在母亲的解释下，完成宜人性分量表填写，得分为50分，符合高宜人性特质，并且同伴儿童具备良好的助人意愿。在同伴箱庭开展之前对同伴儿童进行培训说明，说明注意事项和自闭症儿童在同伴箱庭中可能产生的行为和情况等，以帮助同伴儿童更好地理解和接纳自闭症儿童，用积极的态度参与和引导自闭症儿童。同伴箱庭在某大学的箱庭游戏实训室内开展。同伴箱庭的初始阶段为两名儿童提供各自游戏的机会，相互磨合之后，再进入到共同游戏的阶段。每次干预，由陪伴者详细记录每次的箱庭制作过程，对制作过程、最后的箱庭作品以及儿童之间的互动进行记录和拍照。采用社会交往量表进行干预前、干预中（第6次）和干预后（12次结束后）的数据收集。

2.3 评估干预效果的指标

2.3.1 社交反应量表（SRS）

社会反应量表用于评估儿童的社交能力表现，适用于4—18岁儿童，一共有65个题目，由社交认知、社交知觉、社交动机、社交沟通和自闭症行为方式5个分量表构成。量表一般由了解儿童情况的父母以及其他监护人，或者老师以孩子半年间在自然环境下与他人的社交情况为依据进行测试。该量表作用于评估自闭症儿童的社交缺陷程度。它既可作为筛查工具，可用于筛查自闭症所用的工具，也可以作为评估表（龚俊 等，2019）。具体评分如下：各个项目评估得分为0～3分，总得分在0～195分之间，社交知觉的得分为0～24分，社交认知为0～36分，社交动机为0～33分，社交沟通为0～66分，自闭症行为方式在0～36分。评估分值越高则意味着社交能力越差，评估得分越低则表明社交能力更好。本量表各维度的内部一致性为0.495～0.904，总量表的重测信度为0.960，重测信度较高。该量表各维度和总量表得分的相关系数在0.7以上，各维度得分之间的相关系数在0.5以上，反映出该量表有较好的内容效度。总问卷为0.954，反映出该量表有较好的结构效度。

2.3.2 同伴箱庭作品和过程互动评估表

采用自编《同伴箱庭作品和过程评估表》对每次的箱庭作品进行计分，包括玩具功能的扩展、人物数量、新出现的玩具、社交场景、新产生的行为、互动行为等指标。

3 结果

3.1 社交反应量表结果

根据干预前、干预中和干预后收集的社会反应量表总分（图1）结果显示，个案在社会反应量表总分上有明显的下降，从干预前的112分（家长）和116（教师）下降到了86分（家长）和89分（教师），下降率为23.21%（家长）和23.28%（教师）。

图 1 社会反应量表总分变化

Figure 1 Changes in total score on the SRS

3.2 箱庭作品及过程的变化

根据自编《同伴箱庭作品和过程评估表》对每次同伴箱庭作品和过程进行计分，将12次箱庭作品和互动过程分为4个阶段。第1-3次为阶段一，第4-6次为阶段二，第7-9次为阶段三，第10-12次为阶段四。从图2可以看出，随着干预次数的增加，个案使用的玩具数量、新增加的玩具数量和与同伴共同构建的社会场景都有所增加。行为发展方面，个案新行为的数量在稳定增长，并且互助行为的次数增加明显，从阶段一的1.00增长到阶段四的8.33。

图 2 同伴箱庭作品及过程互动变化

Figure 2 Changes in peer-medicated sandplay and its interaction processes

3.3 同伴箱庭干预的过程分析

2019 年 4 月至 2019 年 10 月共进行12次的同伴箱庭干预。在同伴箱庭作品中，整体上呈现出逐渐多元化、有序和无序的碰撞、由矛盾到和谐、趋于整合的特征。最初，因两人爱好的玩具不尽相同且自闭症儿童不愿被同伴“破坏”原有布局导致冲突发生，致使同伴儿童更多时间在另一个沙箱区域游戏，各自玩乐。随着时间推移，到了后期，虽然自闭症儿童的刻板行为仍固定存在，如玩具整齐呈直线式摆放，但两人共同进行沙箱游戏的时间增多，同伴儿童的行为对箱庭游戏过程及箱庭作品的影响加强，不断有新玩具的产生，作品趋于和谐统一。现将同伴箱庭干预过程分为四个阶段进行探讨。

3.3.1 阶段一：各自玩乐（第 1-3次）

自闭症儿童在初始阶段，存在比较明显的玩具偏好，偏好的玩具在这个阶段重复出现，并且摆放的位置也是类似的，表现为直线式（见图3、图4、图5）。自闭症儿童的刻板重复行为比较明显，可看到箱庭作品中玩具的摆放都是直线式的，也常出现语言重复现象。在与同伴共同使用的沙箱中，两个人感兴趣的玩具不同，同伴放到沙箱中的部分玩具，开始对于自闭症儿童来说是很难理解和接纳的，他表现出频繁抗拒排斥同伴的行为。自闭症儿童对昆虫类等动物表现出极度抗拒和情绪过激，甚至中断箱庭游戏。因两人所爱好的玩具不同且对摆放位置有争议，同伴常会到另一个沙箱去分开游戏。第三次时，自闭症儿童稍微可以关注到同伴儿童，表现出想要与其一起游戏的倾向，但因缺乏恰当的社会交往表达方式，自闭症儿童以为的游戏行为在同伴看来是“破坏行为”。同样，从第三次开始，同伴箱庭作品中有些区域呈现无序状态，这种无序出现的次数也渐渐多了，比如汽车随意摆放，人随意丢放等等，是受到同伴儿童的影响，冲突中逐渐呈现合作的趋势。

图 3 第1次：同伴箱庭作品

Figure 3 The first peer-mediated sandplay

图 4 第2次：同伴箱庭作品

Figure 4 The second peer-mediated sandplay

图 5 第3次：同伴箱庭作品

Figure 5 The third peer-mediated sandplay

3.3.2 阶段二：好奇模仿（第4-6次）

在这一阶段中，自闭症儿童开始增加关注同伴在箱庭游戏过程中的动作和内容，对同伴儿童所拿的玩具产生兴趣，并会模仿同伴的行为、语言和玩具（见图6、图7、图8）。在同伴儿童的带动下，自闭症儿童接触更多新玩具，表达能力也渐渐提高，两人之间的社会情感交流频率增加，进行来回对话。虽然刻板行为以及言语重复仍较明显存在，但社交反应能力有所提升，对他人的问答大多能回应，而且逻辑渐渐清晰。两人在同一个沙箱中共同游戏的时间较上一阶段，有所增加，自闭症儿童与同伴的合作行为增加，冲突相对减少。

图 6 第4次：同伴箱庭作品

Figure 6 The fourth peer-mediated sandplay

图 7 第5次：同伴箱庭作品

Figure 7 The fiveth peer-mediated sandplay

图 8 第6次：同伴箱庭作品

Figure 8 The sixth peer-mediated sandplay

3.3.3 阶段三：打破与重构（第7-9次）

从这一阶段开始，自闭症儿童在多方面出现变化。箱庭作品的整体布局呈现井然有序与杂乱无章的碰撞（见图9、图10、图11）。自闭症儿童摆放的玩具都是规规矩矩摆放好，大致布局也基本不变。然而，同伴儿童起打破作用，改变原有的布局，不断放入新玩具甚至混乱无序。最初时，自闭症儿童非常抵触把同伴的玩具扔掉，矛盾冲突时常发生。但是，这一阶段自闭症儿童尝试理解和接受他人的想法，对于不是他真正喜欢的玩具，用委婉语气而不是强硬手段表明自己态度后，同伴还是坚持摆放玩具后，能允许它们的存在，虽然偶尔会将玩具转移到角落。同伴儿童的言行和喜好对自闭症儿童的影响力体现为，之前自闭症儿童不能认同同伴将老虎关在笼子的行为，这一阶段他主动拿笼子学着同伴儿童把动物装进去进行游戏。

图 9 第7次：同伴箱庭作品

Figure 9 The seventh peer-mediated sandplay

图10 第8次：同伴箱庭作品

Figure10 The eighth peer-mediated sandplay

图11 第9次：同伴箱庭作品

Figure 11 The ninth peer-mediated sandplay

这个阶段出现了大海，对于自闭症儿童而言，大海可能是他放松的场地，在海所在的地方没有规则，东西不会按顺序摆放，比较随意。海里的生物在同伴的影响下也变多了，体现了生命力流动的状态和延续性。其次，围栏从每次都出现到第八、九次都没出现，围栏意味着内心世界与外界隔离的媒介。围住的房子可能是代表自闭症儿童封闭的心理世界。这些房子构成两条线，界限分明。他会将认为重要的东西放在房子围着的中间，比如爷爷奶奶爸爸妈妈。同伴不断地往中间放玩具和推倒房子，正是走进他的内心，重建内在世界。在第九次时首次把人物从中心区域挪动出来，似乎是人走出密封的环境，走向新领域的体验。

3.3.4 阶段四：沟通共建（第10-12次）

最后阶段的同伴箱庭游戏中（见图12、图13、图14），自闭症儿童与同伴儿童在同伴箱庭作品中越发体现是一个融合的整体，不同种类的玩具能组织性地结合在一起，彼此联系加强，两人关系更加密切。十二次融合箱庭以来，从最初的习惯性逃避他人的目光注视到主动与人对视，从选择性回应他人到回应内容相呼应甚至主动提问题、提要求，社会互动能力有了明显的变化。最后的阶段中，同伴箱庭作品的人物和社交场景出现的频率有所递增，说明自闭症儿童与同伴儿童之间的社会性加强，自闭症儿童的假想游戏能力也进一步发展。

图12 第10次：同伴箱庭作品

Figure 12 The tenth peer-mediated sandplay

图13 第11次：同伴箱庭作品

Figure 13 The eleventh peer-mediated sandplay

图14 第12次：同伴箱庭作品

Figure 14 The twelfth peer-mediated sandplay

4 讨论

4.1 同伴箱庭游戏增加了自闭症儿童社交反应的整体能力

个案在社交反应量表上的变化，总分出现了明显的下降，说明同伴箱庭干预总体上提升了自闭症个案儿童的社交反应能力。同伴箱庭游戏提供了一个与他人表达自我想法和情绪的自由和受保护的空间（Ammann，1991），让自闭症儿童可以安全的释放内在的想法和情感，而无需担心遭受到嘲笑和拒绝。同伴箱庭过程中，陪伴者稳定的在场，同伴者较高水平的社会功能都为这一自由和受保护的空间提供了最基本的保障。其次，自闭症儿童难以发展社会关系的原因之一是其共情能力和心理理论的缺陷（Sally & Hill，2006），然而，在同伴箱庭的情境下，个案也同样不断的接收来自同伴的表达，尝试去理解同伴摆放玩具的动机和意图。再者，个案与人接触的方式获得了改变，在同伴箱庭互动中学会了合理的表达拒绝，如面对自己不喜欢的玩具从一味地与同伴反着干，直接破坏对方的玩具到作出让步，与之协商，用温和方式表达自己的意愿。

4.2 同伴箱庭作品的象征发展反应了自闭症儿童社会游戏能力的提升

在同伴箱庭的创作过程中，个案人物类玩具的增加和新增玩具的使用，很大部分是受到了同伴的影响。根据个案发展历程，新增的玩具大部分是上一次同伴箱庭过程中，同伴使用过的玩具，可见同伴的影响如影随形，也反映了自闭症儿童对同伴的接纳，对这段社会关系的开放。箱庭疗法本质上就具有游戏性和象征性，儿童使用玩具进行内在意象的呈现。然而，自闭症儿童的象征性与假装游戏都带有狭隘性（Adams，2000）和刻板性（Watt，Wetherby，Barber，& Morgan，2008），从而限制了其社会功能的发展。因此，在同伴箱庭的空间中，同伴和个案儿童象征性的玩具在沙箱中的交互，训练了自闭症儿童的象征性社交游戏能力，就有可能促进言语表达、认知水平的发展。借助同伴箱庭游戏，同伴以及治疗者的关注，营造的包容、温暖和自由放松的氛围，自闭症儿童消极的人际体验在同伴箱庭游戏中获得转移和释放，促使其体会与人交互的愉悦感（Parker & O'Brien，2011）。此外，同伴儿童在沙箱中用玩具和场景构建主动发起交流，比如“过家家”“和小伙伴打球”“给人偶喂饭”等假装游戏。假装游戏包含物品替代、虚假属性、假想存在这三种形式。在同伴儿童的引导和角色扮演下，有助于自闭症儿童习得模仿和假装行为，利用自身的想象，跨越现实的限制。通过12次同伴箱庭治疗干预，自闭症儿童在同伴儿童的引导下有以下变化：物品替代能力即玩具拟人化现象提升，叙述故事逐渐清晰化，描述角色的情绪状态，提高遵从社会规则意识。

4.3 同伴箱庭游戏拓展自闭症儿童的人际体验以发展其社会功能

同伴箱庭游戏，创设了一个连续的、动态的、真实的社会场景，通过游戏的方式，让自闭症儿童有机会参与真实的人际互动过程（Adley，2016）。在12次的同伴箱庭过程中，在同伴箱庭的初始阶段，自闭症儿童开始将内在好奇转化为社会性语言，比如第2次的同伴箱庭中，个案主动询问不认识的玩具：“这个是什么？”。并且，在后续的箱庭互动过程中，好奇发问的行为逐渐增加。其次，个案也愿意主动的发展与同伴的社交性语言，从开始的不回应到回应次数增加且能够有效回应，如第一次的选择忽略对话专注于手中的玩具到第三次回答奶奶的职业、幼儿园的作业情况，之后每一次的交流对话回应频率和有效性明显增加。同伴箱庭让自闭症儿童与同伴置身于同一个箱庭游戏的世界，创设了真实的社交情境，能随时与同伴进行互动交流。同伴互动使得自闭症儿童不仅在箱庭过程中发挥自己内在的力量和潜能进行自我治愈，同时体验到共享游戏的快乐和获得同伴的支持与鼓励。同伴箱庭中期阶段，首先目光对视开增加，在第四次同伴箱庭中，自闭症儿童与人对话时基本上有眼神上的交流。前几次存在明显的逃避他人目光注视行为，同伴跟他对话时，他只盯着玩具或者偏移视线望向他处。其次，开始出现了助人行为，如在第六次时帮助同伴拿来消防车，第八次帮助拿了恐龙等，助人的行为出现的次数增多。在同伴箱庭的后期阶段，自闭症儿童能够感知他人情绪的变化，如一开始与同伴产生冲突无动于衷，需要被动地去缓和二人关系到后期能觉察他人的情绪变化，发生矛盾时会尝试用笨拙的举动安慰同伴，同伴儿童情绪不佳时会说“哥哥哭了”并一直关注。总之，同伴箱庭互动关系的建立，发展和促进了自闭症儿童的社交互动发起、回应与维持，沟通技巧，增强与人交往的意愿。

5 结论

同伴箱庭游戏能够有效提高自闭症儿童的社会交往能力，通过在箱庭空间中创设社交情境，在同伴的示范、引导和帮助下，推动自闭症儿童社会交往能力的发展。

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