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1 个案基本情况

1.1 来访者基本情况

来访者小Q，女，汉族，20岁，现为某211高校大三在校学生，小Q面容清秀，较瘦，长发扎马尾，着装干净得体，举止礼貌，表达清晰，逻辑较连贯。自述跟朋友无法深交，深感孤独，怀疑自己有社交障碍，希望能得到帮助。

来访者无心理咨询求助经历，无精神科治疗经历。

1.2 家庭情况及重要生活事件

1.2.1 家庭背景

小Q来自南方农村，独生女，自小父母常年在外打工，爷爷奶奶抚养长大，初三时父亲因车祸去世，母亲未再婚。

1.2.2 个人成长经历

婴幼期（0-6岁）

小Q跟爷爷奶奶生活在农村老家，被母乳喂养到1岁，父母外出打工，常年不回家，回家也常争吵打架，后父母分居，母亲回到另一个城市的娘家，再没回来。父亲去外地打工，很少回家。

童年期（6-12岁）

童年常被同学欺负，小学每年寒暑假小Q会独自坐车去与母亲待一到两周，但相处并不愉快。

青春期（13-18岁）

初中起住校，小Q初三时，父亲因车祸意外去世。高一因为学习成绩下滑希望寻求安慰却受到妈妈嘲讽，感到失望和愤怒，从此除了要生活费，很少联系妈妈。

青年期（18-20岁）

小Q考上了母亲生活城市的一所211重点高校。与母亲的接触多起来，看不惯母亲的行为方式，在家都是独自待在自己房间，与家人很少讲话。在大学里小Q也未结到交知心朋友，感觉孤独。

2 心理评估与诊断

2.1 评估

2.1.1 量表评估

小Q入学后，参加了学校心理健康教育中心组织的新生心理普测，做了SCL-90、UPI、16PF的心理测评。测评结果如下：

图1测评结果显示小Q的强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、精神病性因子分均较高，阳性症状均分3.21。强迫症状的高因子分显示来访者可能具有一些强迫的症状，性格刻板，追求完美。人际关系敏感的高因子分显示小Q个人存在不自在感与自卑感，人际交往范围比较狭窄。抑郁和焦虑因子分高，显示有明显的抑郁苦闷的情感和心境，并伴有强烈的焦虑。精神病性的高因子分，因为小Q不是精神病，所以表明小Q也许有自责倾向，还可能有孤独感。

图1 SCL-90因子得分

Figure 1 SCL-90 factor score

图2中，小Q的UPI测试总分27分，25题（想轻生）得分为0，表明无自杀念头，但可能存在心理健康问题，可能患有各类神经症（恐怖症、强迫症、焦虑症、严重的神经衰弱等），心理矛盾冲突激烈。

图2 大学生心理健康调查表（UPI）测评结果

Figure 2 The college students’ mental health questionnaire (UPI) assessment result

图3测试结果显示小Q倾向于生硬、多疑、离群。倾向于自我内疚，常烦恼自扰，甚至沮丧悲观，感到不如人，有时缺乏生活勇气，时有自罪感。

综合分析测评结果，可以看出小Q有较强的抑郁和焦虑方面的症状，人际交往困难，但没有迹象表明小Q有心境或焦虑障碍。

图3 特尔16种人格测验（16PF—大学）测评结果

Figure 3 Test results of 16 personality tests (16PF— university)

2.1.2 咨询评估

小Q主动求助，改变的愿望较强，体验到适度的内疚感，清晰描述自己的感受，有较强的学习能力，会主动查阅书籍寻求困扰的解决。综合考虑，小Q较适合做精神动力性咨询。

小Q人际关系困扰与她早年形成的不安全型的依恋有很大相关。

（1）“失去母亲的爱”

一岁多父母留下小Q外出打工，两三年才回来一次，内心对父母爱的渴望得不到满足，“被忽视”的感觉让小Q情感上非常抑郁。

父母分居后，母亲不再看望小Q，这让小Q觉得她被“抛弃”了。每次假期与母亲短暂相聚就意味着长久的分离，母女关系不连续，不稳定。

（2）“我不好”与“这个世界不安全”感觉的形成

父母常争吵打架使小Q认为自己是父母生活不愉快的原因。常感孤独和恐惧，让她无法发展出基本的信任和安全型依恋。小时候常被欺负让小Q认为这个世界是危险的、不安全的，让她敏感内向努。

（3）“贫穷与羞耻感”

贫穷的家境让小Q常感羞耻和低自尊。压抑对母爱的渴望，用要生活费这种自感屈辱的方式保持与母亲的关系，强化了她的抑郁。

获得母爱和认可是小Q潜意识里强烈的需求，但从小“被忽视，被抛弃、被欺负”的恐惧深藏心底，让她安全感和信任感严重缺失，从而形成回避型的依恋模式，不能很好的发展较为亲密的人际关系。

2.1.3 防御机制

可以看出，小Q的防御机制主要以升华、理智化、隔离、反向形成、投射等防御机制为主。例如：

升华：小Q拥有许多基于压抑的适应性较高的防御机制，她酷爱读书，学业成绩优秀，考上了211重点大学，这些都使其焦虑和怨恨得到升华。

理智化：小Q关注心理学公众号，阅读相关书籍，希望能从中找到问题的答案，说明她还运用了理智化的防御机制。

隔离：她习惯把强烈的情感抛于脑后，父亲的意外去世，她不感到悲伤，而是觉得妈妈终于从一段失败的婚姻中解脱，说明她主要依靠情感隔离这种防御机制。

投射：讨厌有的同学，是因为这个同学的很多感觉很像自己的妈妈，产生很多愤怒的情绪，说明小Q用了投射的防御机制，把对母亲的怨恨投射到这个同学身上。

总体来说，结合小Q的心理测评结果、主要的防御方式和其他各种情况，咨询师评估：小Q为复杂性发展性创伤；主要情感类型表现为抑郁性情感，而焦虑障碍更多体现为小Q对她的丧失和抑郁情感的一种防御。

3 辅导策略及过程

3.1 辅导目标与辅导策略

3.1.1 辅导目标

经讨论，将小Q改善人际关系定为短期目标。将探讨她与母亲的关系对她人际关系模式的影响作为长期目标。小Q表示同意。

3.1.2 辅导策略

小Q具备较好的心理觉察能力，有完好的是非观念，内疚管理也恰到好处。从她的防御机制看出她能接受以揭露（自由联想、面质、澄清、解释）为主的心理动力学治疗，她的人际关系问题似乎是来源于她对母亲的矛盾情感，她自己无法通畅的表达这点，可以通过解释、命名来帮助她更多了解存在于意识之外的情感。小Q经历了母爱的缺失，父亲的丧失，让她在人际关系中缺乏信任，应给予积极的支持（倾听、关怀、共情）。在此基础上，进行一定的心理教育和指导，提升其承受和管理情感的能力，实现改善人际关系的目标。

3.1.3 理论依据

人际关系困难是小Q的诉求，心理动力学的许多治疗原理都可以来指导本案例的咨询工作，如：使无意识意识化、支持薄弱的自我功能、治疗可以使心理和情绪的发展再现生机，即发展出思考自身和调控自尊的新方式，发展出与他人交往的新方式，发展出更灵活、更具适应性的应对机制。

3.1.4 辅导设置

咨询会谈每周固定时间段一次，一次60分钟，咨询地点在学校心理咨询室，咨询免费，共咨询36次。期间接受过两次督导。

3.2 咨询过程

（1）第一阶段（1-5次）初始访谈阶段。咨询主要以收集资料为主，建立良好的咨询关系，一起探讨咨询目标，进行自由联想，并从精神动力学角度理解其症状与困惑

第1次，小Q泪流满面的讲述了深感孤独的童年，咨询师感觉小Q在渴望心理安慰，告诉她咨询师将会陪伴她，也相信能够帮助到她。咨询结束时，小Q表示愿意继续咨询。初步治疗联盟开始建立。

第5次，小Q早早来到咨询室，精神状态很好，化了淡妆。咨询师看到这一变化，并做了反馈，小Q很高兴，说自己现在开始学化妆，以前总感觉自己丑，现在自信了一些。咨询师意识到小Q对咨询师有类似母亲的移情，渴望自己在妈妈眼里是美好的，得到关注。咨询师给予了积极的反馈，扮演了小Q希望的充满爱和赞赏的理想妈妈。治疗联盟得到强化。

（2）第二阶段（6-23）深入探讨阶段。与来访者一起去发现自己内心对母爱的渴望，觉察自己不成熟的人际关系模式，帮助来访者自我觉察和探索，更好的接纳自己和周围的同学，尝试体验新的适应性人际互动模式

第8次，小Q说开始觉察自己对身边同学的排斥，更像是对母亲的情绪，投射到同学身上。比如她有个很讨厌的同学，发觉这个人做事和说话的方式，很像自己的妈妈，自己的情绪是来自对妈妈的怨恨。这让她很受触动，对同学的敌意和排斥也有所减少。也开始尝试主动与妈妈沟通，虽然很多深层次的感受讲不出来，但还是说了一些心里的委屈。感觉妈妈在这之后也有一些变化，相处时，没以前强势，看来妈妈这个重要客体的改变，很好的支持到小Q。

第15次，小Q说每次问妈妈要生活费都会产生屈辱的感觉。但在讨论中咨询师发现小Q有条件通过兼职等让自己经济相对独立，但她却只选择向母亲要生活费，咨询师对小Q找各种理由来回避经济独立感到很生气，觉得她在拒绝成长，鉴于良好的咨访关系做了面质。

第18次咨询结束后，咨询师接受了督导并进行咨询小结。

第19次，咨询师通过督导，对自己反移情有了觉察，理解小Q问妈妈要钱，潜意识里是想获得妈妈的爱，跟小Q探讨了钱对她的意义，解释钱除现实层面的保障外，是其内心一种跟妈妈爱的联结。小Q情绪激动，流泪大声的说，我是该恨她的，我不愿承认我是爱她的，这不公平。咨询师解释了对母爱的渴望和在这基础上发展出的不成熟人际模式的心理学意义，告诉小Q可以练习新的表达爱，获得爱的方式。希望通过积极敏感有回应的陪伴，让小Q用新的方式看待母女关系，去探索新的依恋模式。

第22次，小Q谈到自己现在跟同学相处开始不再强求百分百心灵相通的友谊，虽然依旧没有很亲密的朋友，但内心轻松了许多。而且还接受了一次母亲逛街的邀请。咨询师询问这让小Q有什么不同的感受，小Q说以前都会拒绝，这次感觉没并不抗拒，感觉也比较愉快。小Q已经开始逐步探索新的人际模式，开始接受自己对妈妈的爱，是可喜的进步，当然安全感的建立还需要一段时间的支持和陪伴。

（3）第三阶段（24—36）咨询巩固和结束阶段。母亲的改变，给小Q带来了自体的强健和发展，治疗逐渐进入结束阶段。通过一起回顾咨询以来的工作，让小Q了解治疗终止也是治疗的重要组成部分，通过一个完整的告别并处理分离焦虑，与小Q一起体验分离带来的成长

第24次，暑假后第一次咨询，小Q一落座就开始大段诉说。假期里爷爷摔伤瘫痪了，奶奶查出得了癌症，但大伯二伯都不愿赡养两个老人，妈妈跟自己一起回老家呆了十天。期间妈妈照顾两位患病的老人，协调解决老人的赡养问题，小Q对妈妈产生了心疼的感觉。这一刻看到冰冻的母女关系从内部开始消融。咨询师建议一起回顾这一年多以来小Q的成长与变化，看看是不是到了一个结束的好时机。

第27次，小Q说自己这半年来，跟一个舍友关系越来越好，感觉很开心。咨询师看到小Q在逐渐建立新的人际模式，给予了肯定和支持。咨询师让小Q做了自由联想，谈谈咨询至今的变化。小Q说以前自己的房屋在森林里，远离人群，她坐在屋子里，紧闭房门，从窗户观察外面，很安静但冰冷。现在搬到了城市，虽然不是喧闹的市中心，但会出去走走看看，感觉是平静又有温度的。表示想要尝试如果没有咨询师，自己可不可以做的很好。可以看出小Q从只关心自己内在世界，到开始打开心扉，更接纳自己，自主感在增强，同时在现实生活中也发展出了比较有适应性的人际关系。

第32次，小Q说今天那个关系很好的舍友因为有学院的活动，她只能独自去澡堂洗澡，还挺失落的，同时也莫名的对将来毕业和找工作感觉焦虑。咨询师问小Q这跟咨询快要结束有关吗，小Q说或许是的。看得出来，这是关于离别的矛盾心理。通过一起回顾咨询以来的感受，小Q表达了对咨询结束的不舍和独立应对的担心，说出来似乎感觉不一样，以前总习惯把难受放在心里，今天也会尝试对舍友表达下一个人时的失落，咨询师看到小Q的依恋安全感在提升，后续的咨询中，将通过稳定一致的回应，处理好分离焦虑。

3.3 咨询中的阻抗

治疗中出现多次阻抗，这里提及三次明显的重要阻抗：

3.3.1 第10次咨询

一向很准时的小Q没来也没请假。后续咨询讨论时小Q无所谓的表示忘记了，跟同学出去玩了。遗忘是小Q的反移情，是害怕被抛弃而刻意拉开的距离。但再次回到咨询室，咨询师还在这里等待并关注她，这让小Q感到了咨询师与母亲的不同。

3.3.2 第17次咨询

小Q说起初咨询感觉很受启发，状态有很大的改善，可越来越感觉没进展。这让咨询师有些泄气。事后反思觉察，这种无力感正是小Q苦苦追求母爱而不得的感受。咨询师肯定了小Q对成长的渴望，解释说20年的生活里形成的人际模式，短短的十几次咨询，也才是开始，咨询师将陪伴她一起成长。

3.3.3 第23次咨询

小Q说马上放假了，下学期还想继续咨询，让咨询师建议下学期是否需要更换咨询师。咨询师觉察到这是小Q旧有模式的一种重复，就此展开讨论，告诉小Q寒假与咨询师的分离焦虑，也是一种治疗。

3.4 接受督导的简要情况

咨询的第18次和32次，咨询师分别接受了一次团体督导。督导师是一位经验丰富，在当地有一定影响力的动力学流派心理医生。两次督导咨询师的问题分别是如何理解个案中咨询师的反移情和咨询结束的节奏把握。督导师通过讨论钱的意义，是小Q潜意识里跟妈妈保持联结和索取母爱的渠道，让咨询师对来访者产生的类似母亲一样的反移情有了更多的觉察，帮助咨询师很好的理解了个案。建议对咨询的结束要谨慎，应给予来访者更多持续稳定的积极的回应，稳妥处理来访者分离焦虑都有很大的帮助。

4 咨询效果评估

这是一个表面上焦虑、但实际上内心深处非常抑郁的来访者，希望通过咨询能够改善自己的人际关系，经过36次的咨询，小Q身上发生了一些改变：（1）通过咨询师在咨询室内给予足够的积极关注，小Q逐渐从只关心自己内在世界到开始打开心扉，更接纳自己，对自己有了较为客观的评价。（2）母女间有效的沟通使她们彼此更多的接纳和理解，关系有了新的进展。（3）很好的领悟和觉察能力也帮助小Q认识到很多问题源自于自己应对这个世界的模式问题，并不断重复，经过一段时间的咨询，小Q逐渐开始去坦诚面对周围的人和事，感受善与爱，安全感和信任感的增强，也让她一定程度上发展出新的，较为良好的人际关系，抑郁的情绪得到了缓解，遇到困惑自己会做反思，而不是一味的沉浸在情绪里，承受和管理情感的能力也有了提高。

5 反思

5.1 对咨询目标成败的思考与分析

咨询师总体咨询有所把握，咨询目标基本实现。这次咨询建立在小Q渴望改变的意愿上，建立在良好的咨访关系上，也建立在妈妈这个重要客体的改变与所形成的支持。小Q很好的领悟力，让她能感知到并修正，继而建立新的心理结构。

5.2 对咨询过程的评价与反思

在整个咨询中，咨询师常感觉咨访关系像是母女关系，咨询师像母亲一样用抱持的态度，在努力倾听、陪伴、理解小Q的基础上，包容小Q的负面情绪，分享小Q在大学的快乐与成长。小Q逐渐开始接纳自己，树立自信。其次，小Q觉察能力强，对咨询师解释其潜意识的幻想，有很好的领悟，觉察到自己对母爱的渴望与怨恨之间的矛盾，形成人际中害怕被抛弃，总是先逃离回避痛苦的模式。第三，较好的修通能力让小Q对自己有了更多的探索，并逐步开始表达感受和需要，尝试建立新的人际关系。

5.3 咨询中的自我觉察

小Q在咨询中改变动机很明确，在探索自己成长中的创伤经历时，会痛苦、逃避和不安，但一直在努力坚持，咨询师要做的就是积极关注、共情性的回应她的情绪体验，让来访者感受到足够的安全，这样能够让来访者体验到被接纳和被支持。督导对咨询推动的帮助很大。督导师经验丰富，让咨询师产生很好的反思以及对反移情的觉察，对理解和推进个案十分有益。

（致谢：本案例报告得到来访者的知情同意，在此感谢其支持）

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